Приложение 1. Заявка на выдачу ордера (разрешения) на производство земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
администрации муниципального образования
Ломинцевское Щекинского района
"Оформление и выдача ордеров
на производство земляных работ"

Заявка
на выдачу ордера (разрешения) на производство земляных работ

пос. Ломинцевский

"___" ________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

__________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: ____________________________________________________________

тел. ______________________________________________________________

ИНН _________________расчетный счет _______________________________

Банк ______________________________________________________________

БИК _________________________________ корсчет _____________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _________________, дата рождения "___" ___________ __ г.

домашний адрес _____________________________________, тел. _________

Паспорт: серия ________ N ____________, дата выдачи _________________

__________________________________________________________________

кем выдан, когда ___________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия

__________________________________________________________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано

__________________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

Объект и его назначение

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

адрес ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район ____________________________________________________________

Проект N ____________________ разработан

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вид работ: ________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

__________________________________________________________________

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) _______________ кв. м; газон ______________ кв. м;

грунт ______________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" __________ 20__ г.

по "____" ____________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.

"____" ______ 20__г.

_____________________________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо)

__________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес ____________________________________________________________

____________________________________________ тел.: _________________

Лицензия N ______________ от ____________ действительна до __________

ИНН _______________________ расч. счет _____________________________

Банк ______________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________

корсчет____________________________________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения __________, дата рождения "____" ___________ ____ г.

домашний адрес ____________________________________, тел. _____

Паспорт: серия ___ N_____, дата выдачи ___________, кем выдан ___

__________________________________________________________________,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия

__________________________________________________________________

N ______, дата выдачи _________, кем выдано ________________________

___________________________ ИНН __________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства территории муниципального образования Ломинцевское Щекинского района Тульской области, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 20____ г.

__________________________________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

__________________________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Согласовано:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Замечания главы администрации муниципального образования Ломинцевское Щекинского района:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О.)