Приложение 1. Заявление лица, не достигшего возраста восемнадцати лет

Приложение 1
к Административному регламенту

Заявление лица,
не достигшего возраста восемнадцати лет

Главе администрации

муниципального образования

р.п. Первомайский Щекинского района

____________________________________

Ф. И. О. (полностью)

Адрес регистрации

____________________________________

____________________________________

Контактный телефон

____________________________________

Гражданство

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________

Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак с

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающим(-ей) по адресу ______________________________________

_______________________________________________________________, так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях:

в случае, если возраст заявителя составляет от 14 до 16 лет	ожидаем появление ребенка
	имеем общего ранее рожденного ребенка

(отметить необходимое)

в случае, если возраст заявителя составляет от 16 до 18 лет

(указать причину)

Я родилась (-лся)____________________________________________.

(дата рождения (число, месяц, год)

Я, _________________________________________________________, даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. Согласие на обработку персональных данных дается в целях получения муниципальной услуги.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		на______л.
2.		на______л.
3.		на______л.
4.		на______л.
5.		на______л.

Полноту и достоверность предоставленных сведений и информации подтверждаем(ю).

________________ дата

________________ подпись