Приложение 2. Образец запроса физического лица

Приложение 2
к административному регламенту

Образец
запроса физического лица

Главе администрации МО р.п. Первомайский

Ф.И.О. заявителя ________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Домашний адрес _________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Телефон _________________________

________________________________

Прошу выдать заверенную копию (выписку из) постановления (распоряжения) администрации муниципального образования рабочий поселок Первомайский Щекинского района

от _______________ N _______________

(наименование постановления (распоряжения)) в ______________ экземплярах.

(Необходимо указать причину, цель запроса).

Подпись

Дата

Оборотная сторона

Обращения

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________

подпись