Приложение 4. Анкета на участие в конкурсе "Лучшие организация, работник сельскохозяйственного производства и перерабатывающей промышленности муниципального образования город Новомосковск 2017 года" в номинации "Лучшая сельскохозяйственная организация"

Приложение 4
к Постановлению
администрации
муниципального образования
город Новомосковск
от 06.10.2017 N 3610

Анкета
на участие в конкурсе "Лучшие организация,
работник сельскохозяйственного производства и
перерабатывающей промышленности муниципального
образования город Новомосковск 2017 года"
в номинации "Лучшая сельскохозяйственная организация"

Наименование организации

____________________________________________________________________ _______

Адрес _____________________________________________________________________

Специализация _____________________________________________________________

ИНН _______________________________, КПП__________________________________,

дата регистрации организации "____" ____________ ________ года,

____________________________________________________________________ _______

(орган, зарегистрировавший организацию-заявителя)

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе "Лучшие организация, работник сельскохозяйственного производства и перерабатывающей промышленности муниципального образования город Новомосковск 2017 года" в номинации "Лучшая сельскохозяйственная организация".

С порядком проведения Конкурса ознакомлены и согласны.

Заявитель не является банкротом, не находится в состоянии ликвидации, арест на его имущество не наложен.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей анкете и прилагаемых документах, гарантируем.

Уведомлены о том, что участники Конкурса, представившие в конкурсную Комиссию недостоверные данные, могут быть не допущены к участию в Конкурсе или сняты с участия в процессе его проведения.

Показатели	2016 год	9 месяцев 2016 г.	9 месяцев 2017 г.	% 2017 г. к 2016 г.
Общая посевная площадь (га)
Процент использования пашни
Урожайность основных видов с/х культур с 1 га убранной площади в весе после доработки (ц/га)
Зерновые
Рапс
Картофель
Валовое производство основных видов с/х продукции в весе после доработки (т)
Зерновые
Рапс
Картофель
Численность поголовья КРС, гол.
Численность поголовья коров, гол.
Продуктивность животных
Надой на 1 корову (кг)
Численность поголовья других с/х животных (в т.ч. птица), гол.
Среднесуточный привес КРС (г)
Среднесуточный привес птицы (г)
Производство молока (т)
Производство скота и птицы на убой в живой массе (т)
Среднесписочная численность работающих на предприятии (чел.)
Годовая выручка от реализации продукции растениеводства (в фактических ценах, тыс. руб.)
Рентабельность отрасли растениеводства предприятия, %
Годовая выручка от реализации продукции животноводства (в фактических ценах, тыс. руб.)
Рентабельность отрасли животноводства предприятия, %
Среднемесячная заработная плата работников организации, руб.

К анкете прилагаются документы, предусмотренные конкурсной документацией:

1. Пояснительная записка с информацией о кандидате на призовое место.

2. Реквизиты для получения денежных премий:

Наименование получателя: __________________________________________________

ИНН __________________________________ КПП ________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Наименование банка ________________________________________________________

Кор. счет _______________________________ БИК _____________________________

Приложение на ____ листах

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Руководитель организации _______________________________/Ф.И.О./

Главный бухгалтер организации ___________________________/Ф.И.О./

М.П.

Анкета
на участие в конкурсе "Лучшие организация,
работник сельскохозяйственного производства и
перерабатывающей промышленности муниципального
образования город Новомосковск 2017 года"
в номинации "Лучшее крестьянское (фермерское) хозяйство"

Наименование хозяйства

____________________________________________________________________ _______

Адрес _____________________________________________________________________

Специализация _____________________________________________________________

ИНН _______________________________, КПП _________________________________,

Дата регистрации организации "____" _________ _____ года,

____________________________________________________________________ _______

(орган, зарегистрировавший организацию-заявителя)

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе "Лучшие организация, работник сельскохозяйственного производства и перерабатывающей промышленности муниципального образования город Новомосковск 2017 года" в номинации "Лучшее крестьянское (фермерское) хозяйство".

С порядком проведения Конкурса ознакомлены и согласны.

Заявитель не является банкротом, не находится в состоянии ликвидации, арест на его имущество не наложен.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей анкете и прилагаемых документах, гарантируем.

Уведомлены о том, что участники Конкурса, представившие в конкурсную комиссию недостоверные данные, могут быть не допущены к участию в Конкурсе или сняты с участия в процессе его проведения.

Показатели	2016 год	9 месяцев 2016 г.	9 месяцев 2017 г.	% 2017 г. к 2016 г.
Общая посевная площадь (га)
Урожайность основных видов с/х культур с 1 га убранной площади в весе после доработки (ц/га)
зерновые
рапс
картофель
Валовое производство основных видов с/х продукции (т)
зерновые
рапс
картофель
Валовое производство скота и птицы на убой в живой массе (т)
Валовое производство молока (т)
Численность поголовья КРС (гол.)
Численность поголовья коров (гол.)
Численность поголовья других с/х животных (в т.ч. птица) (гол.)
Надой на 1 корову (кг)
Среднесписочная численность работающих на предприятии (чел.)
Годовая выручка от реализации продукции растениеводства (в фактических ценах, тыс. руб.)
Рентабельность отрасли растениеводства предприятия, %
Годовая выручка от реализации продукции животноводства (в фактических ценах, тыс. руб.)
Рентабельность отрасли животноводства предприятия, %
Среднемесячная заработная плата работников организации, руб.

К анкете прилагаются документы, предусмотренные конкурсной документацией:

1. Пояснительная записка с информацией о кандидате на призовое место.

2. Реквизиты для получения денежных премий:

Наименование получателя: __________________________________________________

ИНН __________________________________ КПП ________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Наименование банка ________________________________________________________

Кор. счет _______________________________ БИК _____________________________

Приложение на ____ листах.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Глава крестьянского

(фермерского) хозяйства _________________________________/Ф.И.О./

М.П.

Анкета
на участие в конкурсе "Лучшие организация,
работник сельскохозяйственного производства и
перерабатывающей промышленности муниципального
образования город Новомосковск 2017 года"
в номинации "За преданность делу"

Наименование хозяйства

____________________________________________________________________ _______

Адрес _____________________________________________________________________

Специализация _____________________________________________________________

ИНН _____________________________, КПП____________________________________,

Дата регистрации организации "____" _________ _____ года,

____________________________________________________________________ _______

(орган, зарегистрировавший организацию-заявителя)

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе "Лучшие организация, работник сельскохозяйственного производства и перерабатывающей промышленности муниципального образования город Новомосковск 2017 года" в номинации "За преданность делу".

С порядком проведения Конкурса ознакомлены и согласны.

Заявитель не является банкротом, не находится в состоянии ликвидации, арест на его имущество не наложен.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей анкете и прилагаемых документах, гарантируем.

Уведомлены о том, что участники Конкурса, представившие в конкурсную Комиссию недостоверные данные, могут быть не допущены к участию в Конкурсе или сняты с участия в процессе его проведения.

Наименование критерия	Показатели	Площадь (га)
2	3	4
Наличие земельного участка сельскохозяйственного назначения (га)	в собственности или в аренде на 49 лет
	в аренде от 5 до 48 лет
	в аренде менее 5 лет
Поголовье КРС согласно форме N 3-фермер на 01.04.2017 (голов)		*
Поголовье других сельскохозяйственных животных согласно форме N 3-фермер (на 01.04.2017). Указать, каких		*
Посевная площадь сельскохозяйственных культур согласно форме N 1-фермер (сведения об итогах сева) за 2017 год	*
Срок деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства (лет)

К анкете прилагаются документы, предусмотренные конкурсной документацией:

1. Пояснительная записка с информацией о кандидате на призовое место.

2. Реквизиты для получения денежных премий:

Наименование получателя:__________________________________________________

ИНН__________________________________ КПП _______________________________

Расчетный счет____________________________________________________________

Наименование банка _______________________________________________________

Кор. счет ______________________________ БИК ______________________________

Приложение на ____ листах.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Глава крестьянского

(фермерского) хозяйства _________________________________/Ф.И.О./

М.П.

Анкета
на участие в конкурсе "Лучшие организация,
работник сельскохозяйственного производства и
перерабатывающей промышленности муниципального
образования город Новомосковск 2017 года"
в номинации "Лучшее предприятие, индивидуальный
предприниматель в сфере пищевой и
перерабатывающей промышленности"

Наименование организации

____________________________________________________________________ _______

Адрес _____________________________________________________________________

Специализация _____________________________________________________________

ИНН _________________________________, КПП_________________________________

Дата регистрации организации "____" ____________ ________ года

____________________________________________________________________ _______

(орган, зарегистрировавший организацию-заявителя)

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе "Лучшие организация, работник сельскохозяйственного производства и перерабатывающей промышленности муниципального образования город Новомосковск 2017 года" в номинации "Лучшее предприятие, индивидуальный предприниматель в сфере пищевой и перерабатывающей промышленности".

С порядком проведения Конкурса ознакомлены и согласны.

Заявитель не является банкротом, не находится в состоянии ликвидации, арест на его имущество не наложен.

Заявитель не имеет задолженности перед бюджетом и внебюджетными фондами и просроченной задолженности по заработной плате.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей анкете и прилагаемых документах, гарантируем.

Уведомлены о том, что участники Конкурса, представившие в конкурсную Комиссию недостоверные данные, могут быть не допущены к участию в Конкурсе или сняты с участия в процессе его проведения.

Показатели	2016 год	9 месяцев 2016 г.	9 месяцев 2017 г.	% 2017 г. к 2016 г.
Валовое производство:
в натуральном выражении (т)
в денежном выражении (тыс. руб.)
Прибыль (тыс. руб.)
Рентабельность от всей деятельности (%)
Ассортимент произведенной продукции (наим.)
Среднесписочная численность (чел.)
Среднемесячная заработная плата работников организации (руб.)

К анкете прилагаются документы, предусмотренные конкурсной документацией:

1. Пояснительная записка с информацией о кандидате на призовое место.

2. Реквизиты для получения денежных премий:

Наименование получателя:__________________________________________________

ИНН_________________________________ КПП ________________________________

Расчетный счет____________________________________________________________

Наименование банка _______________________________________________________

Кор. счет ____________________________ БИК ________________________________

Приложение на ____ листах

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Руководитель организации _______________________________/Ф.И.О./

Главный бухгалтер организации ___________________________/Ф.И.О./

М.П.

Анкета
на участие в конкурсе "Лучшие организация,
работник сельскохозяйственного производства и
перерабатывающей промышленности муниципального
образования город Новомосковск 2017 года"
в номинации "Лучший работник отрасли растениеводства"

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Наименование организации

____________________________________________________________________ _______

Адрес _____________________________________________________________________

Специализация _____________________________________________________________

ИНН ________________________________, КПП ________________________________,

Дата регистрации организации "_______" ___________ _________ года

____________________________________________________________________ _______

(орган, зарегистрировавший организацию-заявителя)

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе "Лучшие организация, работник сельскохозяйственного производства и перерабатывающей промышленности муниципального образования город Новомосковск 2017 года" в номинации "Лучший работник отрасли растениеводства".

С порядком проведения Конкурса ознакомлены и согласны. Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей анкете и прилагаемых документах, гарантируем.

Уведомлены о том, что участники Конкурса, представившие в конкурсную Комиссию недостоверные данные, могут быть не допущены к участию в Конкурсе или сняты с участия в процессе его проведения.

Показатели	2016 год	9 месяцев 2016 г.	9 месяцев 2017 г.	% 2017 г. к 2016 г.
Общая посевная площадь по хозяйству (га)
Валовое производство основных видов с/х продукции в весе после доработки (т)
Зерновые
Рапс
Картофель
Отработано дней	-	-		-
Наименование используемой техники
Объем работ (га):	-	-	-	-
обмолот	-	-		-
пахота	-	-		-
сев	-	-		-
культивация	-	-		-
заготовка кормов	-	-		-
Перевезено грузов, т	-	-		-
Стаж работы в отрасли

К анкете прилагаются документы, предусмотренные конкурсной документацией:

1. Характеристика с указанием конкретных заслуг кандидата на призовое место.

2. Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров, копия паспорта.

3. ИНН ___________________________ СНИЛС ______________________________

Приложение на ____ листах.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Руководитель организации _______________________ (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации_____________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Анкета
на участие в конкурсе "Лучшие организация,
работник сельскохозяйственного производства и
перерабатывающей промышленности муниципального
образования город Новомосковск 2017 года"
в номинации "Лучший работник овощеводства
защищенного грунта"

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Наименование организации

____________________________________________________________________ _______

Адрес _____________________________________________________________________

Специализация _____________________________________________________________

ИНН _________________________________, КПП _______________________________,

Дата регистрации организации "_______" ___________ _________ года

____________________________________________________________________ _______

(орган, зарегистрировавший организацию-заявителя)

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе "Лучшие организация, работник сельскохозяйственного производства и перерабатывающей промышленности муниципального образования город Новомосковск 2017 года" в номинации "Лучший работник овощеводства защищенного грунта ".

С порядком проведения Конкурса ознакомлены и согласны. Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей анкете и прилагаемых документах, гарантируем.

Уведомлены о том, что участники Конкурса, представившие в конкурсную Комиссию недостоверные данные, могут быть не допущены к участию в Конкурсе или сняты с участия в процессе его проведения.

Показатели	2016 год	9 месяцев 2016 г.	9 месяцев 2017 г.	% 2017 г. к 2016 г.
Площадь посадки овощей (кв. м)
Урожайность с 1 кв. м убранной площади (ц/кв. м)
Валовое производство овощей (т)
Стаж работы в отрасли (лет)

К анкете прилагаются документы, предусмотренные конкурсной документацией:

1. Характеристика с указанием конкретных заслуг кандидата на призовое место.

2. Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров, копия паспорта.

3. ИНН _______________________ СНИЛС __________________________________

Приложение на ____ листах.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Руководитель организации _______________________ (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации _________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Анкета
на участие в конкурсе "Лучшие организация,
работник сельскохозяйственного производства и
перерабатывающей промышленности муниципального
образования город Новомосковск 2017 года"
в номинации "Лучший работник отрасли животноводства"

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Наименование организации

____________________________________________________________________ _______

Адрес _____________________________________________________________________

Специализация _____________________________________________________________

ИНН ________________________________, КПП ________________________________,

Дата регистрации организации "_______" ___________ _________ года

____________________________________________________________________ _______

(орган, зарегистрировавший организацию-заявителя)

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе "Лучшие организация, работник сельскохозяйственного производства и перерабатывающей промышленности муниципального образования город Новомосковск 2017 года" в номинации "Лучший работник отрасли животноводства".

С порядком проведения Конкурса ознакомлены и согласны. Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей анкете и прилагаемых документах, гарантируем.

Уведомлены о том, что участники Конкурса, представившие в конкурсную Комиссию недостоверные данные, могут быть не допущены к участию в Конкурсе или сняты с участия в процессе его проведения.

Показатели	2016 год	9 месяцев 2016 г.	9 месяцев 2017 г.	% 2017 г. к 2016 г.
Обслуживаемое поголовье (голов)
Средний удой молока от 1 коровы (кг)
Выход телят на 100 коров (голов)
Среднесуточный привес живой массы молодняка крупного рогатого скота (г)
Сохранность обслуживаемого поголовья (%)
Осеменено голов (гол.)
Процент оплодотворяемости
Стаж работы в отрасли (лет)

К анкете прилагаются документы, предусмотренные конкурсной документацией:

1. Характеристика с указанием конкретных заслуг кандидата на призовое место.

2. Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров, копия паспорта.

3. ИНН _______________________ СНИЛС ________________________

Приложение на ____ листах.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Руководитель организации _______________________ (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации __________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Анкета
на участие в конкурсе "Лучшие организация,
работник сельскохозяйственного производства и
перерабатывающей промышленности муниципального
образования город Новомосковск 2017 года"
в номинации "Лучший работник (специалист)
по выращиванию птицы на мясо"

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Наименование организации

____________________________________________________________________ _______

Адрес _____________________________________________________________________

Специализация _____________________________________________________________

ИНН ___________________________________, КПП _____________________________,

Дата регистрации организации "_______" ___________ _________ года

____________________________________________________________________ _______

(орган, зарегистрировавший организацию-заявителя)

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе "Лучшие организация, работник сельскохозяйственного производства и перерабатывающей промышленности муниципального образования город Новомосковск 2017 года" в номинации "Лучший работник (специалист) по выращиванию птицы на мясо"

С порядком проведения Конкурса ознакомлены и согласны. Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей анкете и прилагаемых документах, гарантируем.

Уведомлены о том, что участники Конкурса, представившие в конкурсную комиссию недостоверные данные, могут быть не допущены к участию в конкурсе или сняты с участия в процессе его проведения.

Показатели	2017 год	9 месяцев 2016 г.	9 месяцев 2017 г.	% 2017 г. к 2016 г.
Обслуживаемое среднее поголовье птицы (голов)
Среднесуточный привес (г)
Сохранность птицы (%)
Расход корма на центнер привеса (ц)
Стаж работы в отрасли (лет)

К анкете прилагаются документы, предусмотренные конкурсной документацией:

1. Характеристика с указанием конкретных заслуг кандидата на призовое место.

2. Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров, копия паспорта.

3. ИНН _______________________ СНИЛС ________________________

Приложение на ____ листах.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Руководитель организации _______________________ (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации_____________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Анкета
на участие в конкурсе "Лучшие организация,
работник сельскохозяйственного производства и
перерабатывающей промышленности муниципального
образования город Новомосковск 2017 года"
в номинации "Лучший работник (специалист) в сфере
пищевой и перерабатывающей промышленности"

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Наименование организации __________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Специализация _____________________________________________________________

ИНН _________________________________, КПП________________________________,

Дата регистрации организации "____" ____________ ________ года,

____________________________________________________________________ _______

(орган, зарегистрировавший организацию-заявителя)

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе "Лучшие организация, работник сельскохозяйственного производства и перерабатывающей промышленности муниципального образования город Новомосковск 2017 года" в номинации "Лучший работник (специалист) предприятия пищевой и перерабатывающей промышленности".

С порядком проведения Конкурса ознакомлены и согласны.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей анкете и прилагаемых документах, гарантируем.

Уведомлены о том, что участники Конкурса, представившие в конкурсную Комиссию недостоверные данные, могут быть не допущены к участию в Конкурсе или сняты с участия в процессе его проведения.

Показатели	2016 год	9 месяцев 2016 г.	9 месяцев 2017 г.	% 2017 г. к 2016 г.
Валовое производство продукции (т)
Нормативная выработка (т)
Фактическая выработка (т)
Квалификация
Стаж работы в отрасли (лет)

К анкете прилагаются документы, предусмотренные конкурсной документацией:

1. Характеристика с указанием конкретных заслуг кандидата на призовое место.

2. Копии трудовой книжки, заверенная отделом кадров, копия паспорта.

3. ИНН _______________________ СНИЛС ________________________

Приложение на ____ листах.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Руководитель организации _______________________ (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации_____________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Анкета
для награждения в номинации
"Ветераны сельскохозяйственного производства"

Ф.И.О.______________________________________________________________ _______

Дата рождения______________________________________________________________

Наименование организации___________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Специализация _____________________________________________________________

ИНН ________________________________, КПП _________________________________

Дата регистрации организации "____" ____________ ________ года,

____________________________________________________________________ _______

(орган, зарегистрировавший организацию-заявителя)

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе "Лучшие организация, работник сельскохозяйственного производства и перерабатывающей промышленности муниципального образования город Новомосковск 2017 года" в номинации "Ветераны сельскохозяйственного производства".

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей анкете и прилагаемых документах, гарантируем.

К анкете прилагаются документы:

1. Характеристика с указанием конкретных заслуг работника.

2. Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров, копия паспорта.

3. ИНН _______________________ СНИЛС ________________________

Приложение на ____ листах.

Исполнитель: Ф.И.О., телефон

Руководитель организации _______________________ (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации_____________________ (Ф.И.О.)

М.П.