Приложение 5. Заявление о предоставлении муниципальной усалуги

Приложение 5
к Постановлению
администрации
муниципального образования
от 06.10.2017 N 3610

Образец
заявления

Главе администрации

муниципального образования

город Новомосковск

В.А. Жерздеву

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

паспорт серия ________ N _________, выданный "____" __________ года

____________________________________________________________________ __, даю свое согласие Комиссии на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в указанном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т.ч. передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение).

Указанные мной данные, а также иная информация личного характера (за исключением персональных данных, относящихся к специальной категории в соответствии с указанным Законом) предоставляются в целях участия в конкурсе "Лучшие организация, работник сельскохозяйственного производства и перерабатывающей промышленности муниципального образования город Новомосковск 2017 года". Комиссия может проверить достоверность представленных мною персональных данных, в том числе с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг и заключении новых договоров.

Согласие предоставляется с момента подписания настоящего заявления и действительно в течение пяти лет после исполнения договорных обязательств.

____________________________	_______________	______________
(Ф.И.О. заявителя - полностью)	(дата)	(подпись)