Приложение N 1. Заявка о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы" общественной территории муниципального образования город Новомосковск, подлежащей благоустройству

Приложение N 1
к Порядку
рассмотрения предложений
по включению в
муниципальную программу
"Формирование современной
городской среды на 2018 - 2022
годы" общественных территорий
муниципального образования
город Новомосковск,
подлежащих благоустройству

В администрацию

муниципального образования

город Новомосковск

______________________________________

(указываются полностью фамилия, имя,

отчество Представителя)

______________________________________

_____________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Номер контактного телефона: __________

Заявка
о включении в муниципальную программу
"Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы"
общественной территории муниципального образования
город Новомосковск, подлежащей благоустройству

Наименование Проекта, адрес и (или) описание местоположения
Перечень проблем, на решение которых направлены мероприятия по благоустройству общественной территории
Круг жителей муниципального образования город Новомосковск, которых касается решаемая проблема
количество человек, заинтересованных в реализации Проекта
в том числе прямо заинтересованных, человек
косвенно заинтересованных, человек
Перечень работ, предлагаемых к выполнению на общественной территории
Предложения по размещению на общественной территории видов оборудования, малых архитектурных форм, иных некапитальных объектов, по организации различных по функциональному назначению зон, по стилевому решению, в том числе по типам озеленения общественной территории, освещения и осветительного оборудования
Ожидаемые результаты проекта
Заинтересованное лицо

Приложение:

1. Эскизный проект благоустройства или иное визуальное изображение благоустройства общественной территории (фото, видео, рисунки, макеты и т.д.) на _____ листах.

2. Иные документы, позволяющие наиболее полно описать Проект (по желанию),

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указывается перечень документов и количество листов)

3. Опись документов.

Я, ______________________________________________________________,

(Ф.И.О. заинтересованного лица)

_________________________________________________________________

(адрес заинтересованного лица)

_________________________________________________________________

(паспортные данные (для физического лица), ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица))

_________________________________________________________________

(контактный телефон заинтересованного лица)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения Проекта на включение дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы" в соответствии с действующим законодательством.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Администрации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Администрации.

Заинтересованное лицо	__________________	__________________
	(подпись)	(фамилия и инициалы)