Приложение N 1. Заявка о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы" дворовой территории муниципального образования город Новомосковск, подлежащей благоустройству

Приложение N 1
к Порядку
рассмотрения предложений
по включению в муниципальную программу
"Формирование современной городской
среды на 2018 - 2022 годы" дворовых
территорий муниципального
образования город Новомосковск,
подлежащих благоустройству

В администрацию

муниципального образования

город Новомосковск

______________________________________

(указываются полностью фамилия, имя,

отчество Представителя)

______________________________________

_____________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Номер контактного телефона: __________

Заявка
о включении в муниципальную программу
"Формирование современной городской среды
на 2018 - 2022 годы" дворовой территории
муниципального образования город Новомосковск,
подлежащей благоустройству

Прошу включить с целью благоустройства дворовую территорию многоквартирного(ых) жилого(ых) дома(ов) по адресу:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(указать адрес многоквартирного дома)

в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы" муниципального образования город Новомосковск.

Приложение:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников помещений в многоквартирных домах ____ штук, на _____ листах.

2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии), на _____листах.

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии), на ______ листах.

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства дворовых территорий (при наличии), ________ штук.

5. Паспорт благоустройства дворовой территории (при наличии).

6. Справка от управляющей компании (товарищества собственников жилья, жилищного или иного специализированного потребительского кооператива) о финансовой дисциплине собственников помещений в многоквартирном доме (процент суммарной оплаты содержания жилья и коммунальных ресурсов за год, предшествующий году реализации Проекта) на ______ листах.

7. Иные документы, позволяющие наиболее полно описать Проект (по желанию),

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается перечень документов и количество листов)

8. Опись документов.

Я, _______________________________________________________________,

(Ф.И.О. Представителя)

__________________________________________________________________

(адрес места жительства Представителя)

__________________________________________________________________

(паспортные данные Представителя)

__________________________________________________________________

(контактный телефон Представителя)

__________________ (подпись Представителя)

__________________ (дата)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения Проекта на включение дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы" в соответствии с действующим законодательством.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Администрации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Администрации.

Представитель	__________________	__________________
	(подпись)	(фамилия и инициалы)