Приложение N 1. Заявление на выдачу ордера на производство земельных работ

Приложение N 1
к административному регламенту

Главе администрации

муниципального образования

Пригородное Плавского района

Т.С.Ларюшиной

от кого: _________________________________________

(наименование юридического лица

________________________________________

(индивидуального предпринимателя); ИНН;

_________________________________________

юридический и почтовый адреса; Ф.И.О. руководителя, телефон)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан, почтовый индекс и адрес)

Заявление

Прошу выдать ордер на производство земляных работ ______________________

____________________________________________________________________ __

(наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

____________________________________________________________________ __

(местоположение участка)

_________________________________, сроком на ___________________________

с "_____" _______________ 20___ г. по "_____" ________________ 20___ г.

При этом сообщаю:

Наименование подрядной организации: ___________________________________

____________________________________________________________________ __

Свидетельство о допуске к работам выдано _______________________________

___________________, N ______________, "_____" ______________ 20___ г.

Ответственным за производство работ приказом N __ от "___" _____ 20___ г. назначен:

____________________________________________________________________ __

(должность, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ __

(домашний адрес, телефон)

После окончания работ обязуюсь произвести необходимые восстановительные работы, выполнить обратную засыпку траншеи (котлована), уплотнить грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить благоустройство и дорожные покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей территории, связанные с производством работ.

	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О)

"____" ______________ 20___ г.

М.П.

График и схема работ прилагаются

Разрешительная документация:

(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___