Приложение N 1. Заявление о выдаче ордера на производство земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту

Главе администрации

муниципального образования

Молочно-Дворское Плавского района

Н.И. Левыкиной

от кого: _________________________________________

(наименование юридического лица

________________________________________

(индивидуального предпринимателя); ИНН;

_________________________________________

юридический и почтовый адреса; Ф.И.О. руководителя, телефон)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан, почтовый индекс и адрес)

Заявление

Прошу выдать ордер на производство земляных работ ___________________

__________________________________________________________________

(наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: _______________________

__________________________________________________________________

(местоположение участка)

_________________________________, сроком на _______________________

с "_____" _______________ 20___ г. по "_____" ________________ 20___ г.

При этом сообщаю:

Наименование подрядной организации: ________________________________

__________________________________________________________________

Свидетельство о допуске к работам выдано _____________________________

___________________, N ______________, "_____" ______________ 20___ г.

Ответственным за производство работ приказом N __ от "___" _____ 20___ г.

назначен:

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(домашний адрес, телефон)

После окончания работ обязуюсь произвести необходимые восстановительные работы, выполнить обратную засыпку траншеи (котлована), уплотнить грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить благоустройство и дорожные покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей территории, связанные с производством работ.

___________________________	_____________________	________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)
"____" ______________ 20___ г. М.П.

График и схема работ прилагаются
Разрешительная документация:
(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________