Приложение N 4. Заявка о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской среды" общественной территории, подлежащей благоустройству

Приложение N 4
к Порядку
рассмотрения предложений
по включению в муниципальную
программу "Формирование
современной городской среды"
подлежащих благоустройству
дворовых и общественных
территорий муниципального
образования г. Богородицк
Богородицкого района

В администрацию муниципального образования

Богородицкий район

__________________________________________

(указываются полностью фамилия, имя,

отчество представителя)

__________________________________________

_________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Номер контактного телефона: ______________

Заявка
о включении в муниципальную программу
"Формирование современной городской среды"
общественной территории, подлежащей благоустройству

Наименование Проекта, адрес и (или) описание местоположения
Перечень проблем, на решение которых направлены мероприятия по благоустройству общественной территории
Круг жителей муниципального образования Богородицкий район, которых касается решаемая проблема:
количество человек, заинтересованных в реализации Проекта
в том числе прямо заинтересованных, человек
косвенно заинтересованных, человек
Перечень работ, предлагаемых к выполнению на общественной территории
Схема территории благоустройства с указанием размеров площадки, условным обозначением планируемого благоустройства (предложения по размещению на общественной территории видов оборудования, малых архитектурных форм, иных некапитальных объектов, по организации различных по функциональному назначению зон, по стилевому решению, в том числе по типам озеленения общественной территории, освещения и осветительного оборудования)
Ожидаемые результаты Проекта
Предложения по участию населения в софинансировании Проекта

Приложение:

1. Эскизный проект благоустройства или иное визуальное изображение благоустройства общественной территории (фото, видео, рисунки, макеты и т.д.) на ____ листах.

2. Иные документы, позволяющие наиболее полно описать Проект (по желанию)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указывается перечень документов и количество листов)

3. Опись документов.

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заинтересованного лица)

____________________________________________________________________ _______

(адрес заинтересованного лица)

____________________________________________________________________ _______

(паспортные данные (для физического лица), ИНН, ОГРН, КПП

(для юридического лица))

____________________________________________________________________ _______

(контактный телефон заинтересованного лица)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения Проекта на включение общественной территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды" в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данной заявки на включение общественной территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды" до моего письменного отзыва данного согласия.

__________________________	_______________________	______________________
(личная подпись)	(расшифровка)	(дата)

Заинтересованное лицо	_______________	______________________
	(подпись)	(фамилия и инициалы)