Приложение N 1. Заявка о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской среды" дворовой территории, подлежащей благоустройству

Приложение N 1
к Порядку
рассмотрения предложений
по включению в муниципальную
программу "Формирование
современной городской среды"
подлежащих благоустройству
дворовых и общественных
территорий муниципального
образования г. Богородицк
Богородицкого района

В администрацию муниципального образования

Богородицкий район

__________________________________________

(указываются полностью фамилия, имя,

отчество представителя)

__________________________________________

_________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Номер контактного телефона: ______________

Заявка
о включении в муниципальную программу
"Формирование современной городской среды" дворовой
территории, подлежащей благоустройству

Прошу включить с целью благоустройства дворовую территорию многоквартирного жилого дома по адресу:

____________________________________________________________________ _______

(указать адрес многоквартирного дома)

в муниципальную программу "Формирование современной городской среды".

Приложение:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений _____ штук, на ____ листах.

2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии), на _____ листах.

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии), на _____ листах.

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства дворовых территорий (при наличии) _____ штук.

5. Иные документы, позволяющие наиболее полно описать Проект (по желанию)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указывается перечень документов и количество листов)

6. Справка от управляющей компании (товарищества собственников жилья, жилищного или иного специализированного потребительского кооператива) о финансовой дисциплине собственников помещений в многоквартирном доме (процент суммарной оплаты содержания жилья и коммунальных ресурсов за последний год), на ___ листах.

7. Опись документов.

Я, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. Представителя)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(адрес места жительства Представителя)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(паспортные данные Представителя)

____________________________________________________________________ _______

(контактный телефон Представителя)

_____________________________	__________________
(подпись Представителя)	(дата)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения Проекта на включение дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды" в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи Проекта на включение дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды" до моего письменного отзыва данного согласия.

________________________		___________________		_____________________
(личная подпись)		(расшифровка)		(дата)
Представитель		__________________		______________________________________
		(подпись)		(фамилия и инициалы)