Приложение 1. Заявление о подготовке градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
"Предоставление градостроительного
плана земельного участка"

В администрацию муниципального

образования ____________________

(от юридического лица)

_________________________________

(полное наименование, ИНН, номер

_________________________________

государственной регистрации,

_________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

_________________________________

_________________________________

(Ф.И.О. руководителя или

представителя)

_________________________________

действующего на основании

_________________________________

_________________________________

(контактный телефон, адрес

электронной почты)

(от физического лица)

__________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

__________________________________

__________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________

(контактный телефон, адрес

электронной почты)

Заявление

Прошу подготовить градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _______

(указывается адрес земельного участка)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

кадастровый номер ________________________________________________________,

для целей _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(указывается цель, для которой запрашивается градостроительный план

земельного участка - строительство, реконструкция, капитальный ремонт)

________________ ___________________

(подпись)

(дата)

Перечень прилагаемых документов (в случае если к заявлению прилагаются документы):

1. _______________________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________________;

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением Муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных необходимых для предоставления

Муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________/___________