Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных участков
на кадастровом плане территории"

Заявление
об утверждении схемы расположения земельного участка
или земельных участков на кадастровом плане территории

Кому: ______________________

___________________________

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Адрес регистрации
Почтовый адрес
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
СНИЛС для гражданина
ОГРНИП/ИНН - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращенное наименование организации
ИНН
ОГРН
Юридический адрес
Почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о доверенном лице
Фамилия, имя, отчество (при наличии)лица, действующего от имени физического или юридического лица
Адрес регистрации
Почтовый адрес
Данные документа, удостоверяющего личность
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени заявителя
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Адрес земельного участка или при отсутствии адреса - иное описание местоположения земельного участка
Площадь образуемого участка (в случае образования нескольких участков - площадь каждого образуемого участка)
Цель использования образуемого земельного участка, испрашиваемый вид разрешенного использования образуемого участка
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии со схемой расположения предусмотрено образование земельного участка (при наличии)
Перечень зданий, строений, сооружений, объектов незавершенного строительства (при наличии), расположенных в границах образуемого участка

Прошу Вас утвердить схему расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане территории.

Приложения:

1. ________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):

лично

направление посредством почтового отправления с уведомлением

в МФЦ

в личном кабинете на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) области

"____"_______________20____г.

________________________

(подпись) м.п.

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, необходимых для рассмотрения настоящего заявления и принятия соответствующих решений.

	(число)		(подпись)