Приложение. Заявление о предоставлении компенсации

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 28 мая 2018 г. - Постановление Правительства Тульской области от 16 мая 2018 г. N 179

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку
предоставления малоимущим семьям
(одиноко проживающим гражданам) единовременной
денежной компенсации на оплату расходов по
приобретению внутриквартирного
газового оборудования

(с изменениями от 16 мая 2018 г.)

В ГУ ТО "Управление социальной защиты

населения Тульской области"

от _____________________________,

(ФИО заявителя)
проживающего по адресу:_____________

____________________________________

номер контактного телефона: ___________,

паспорт: серия ___________ N __________,

выдан________________________________

СНИЛС

Дата рождения _

Место рождения

С паспортом сверено:

(подпись специалиста управления)

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную компенсацию на оплату расходов по приобретению и установке внутриквартирного газового оборудования взамен признанного непригодным для дальнейшего использования в связи с истечением срока его эксплуатации.

Сообщаю сведения о членах моей семьи по состоянию на "___" _______ 201_ года.

К" п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	СНИЛС	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства

Мною представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1	копия паспорта заявителя
2	копии паспортов всех членов семьи, достигших возраста 14 лет
3	свидетельства о рождении детей, не достигших возраста 14 лет
4	документы, подтверждающие родство членов семьи с заявителем
5	документы о доходах всех членов семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения за предоставлением компенсации
6	копии документов, подтверждающих приобретение гражданами газового оборудования (товарные чеки, кассовые фискальные чеки, квитанции и ДР-)
7	заключение, подтверждающее непригодность газового оборудования для дальнейшего использования в связи с истечением срока его эксплуатации, выданное организацией, в том числе газораспределительной организацией, которая соответствует требованиям, установленным разделом IX Правил пользования газом в части обеспечения безопасности при использовании и содержании внутридомового и внутриквартирного газового оборудования при предоставлении коммунальной услуги по газоснабжению, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 14 мая 2013 года N 410 "О мерах по обеспечению безопасности при использовании и содержании внутридомового и внутриквартирного газового оборудования"
8	копия акта приемки выполненных работ по установке газового оборудования, подписанного сторонами данного договора
9	реквизиты счета кредитной организации

Единовременную денежную компенсацию на оплату расходов по приобретению и установке внутриквартирного газового оборудования прошу перечислить на счет N ___________. в кредитной организации _________________________.

Дата подачи заявления ________________ Подпись заявителя

Заявление N ____________________________________________и документы гр. __________

(рег. N заявления)

	принял
		(дата, подпись специалиста)
	проверил
		(дата, подпись специалиста)