Приложение N 3. Заявление на компенсацию расходов стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно

Приложение N 3
к Порядку
предоставления путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления (санаторно-курортные
организации - при наличии медицинских показаний) с
оплатой проезда к месту лечения (отдыха) и обратно
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

Руководителю___________________________

________________________________________

________________________________________

от _____________________________________

_______________________________________,

проживающего (ей) по адресу _____________

_______________________________________,

паспорт серия_________ номер ____________

кем выдан_______________________________

дата выдачи_____________________________

Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество законного представителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей/лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

являюсь законным представителем _________________________________________

____________________________________________________________________ ____.

(указывается фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей)

Прошу произвести компенсацию расходов стоимости проезда к месту моего санаторно-курортного лечения и обратно в _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(указывается наименование и место нахождения оздоровительной организации, в которой отдыхал несовершеннолетний, оставшийся без попечения родителей / лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

____________________________________________________________________ ____

на лицевой счет _________________________________________________________.

(указывается номер лицевого счета заявителя)

Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в целях получения компенсации проезда к месту отдыха (лечения) и обратно, с приложением следующих документов:

1.__________________________________________________________________ __________

2.__________________________________________________________________ __________

3.__________________________________________________________________ __________

4.__________________________________________________________________ __________

Дата подачи заявления __________________Подпись заявителя ___________________

Принял и проверил ____________________________________________________

(дата, подпись специалиста)