Приложение N 1. Заявление о предоставлении оздоровительной путевки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления (санаторно-курортные
организации - при наличии медицинских показаний) с
оплатой проезда к месту лечения (отдыха) и обратно
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

Руководителю___________________________

________________________________________

________________________________________

от _____________________________________

_______________________________________,

проживающего (ей) по адресу _____________

_______________________________________,

паспорт серия_________ номер ____________

кем выдан_______________________________

дата выдачи_____________________________

Заявление
о предоставлении оздоровительной путевки

Прошу выделить путевку в оздоровительный/санаторный оздоровительный лагерь

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____

(указывается фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________________________________________ ____.

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение фамилии и др.).

	(дата)		(подпись заявителя)

Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в целях получения оздоровительной путевки, с приложением следующих документов:

1.__________________________________________________________________ ___

2.__________________________________________________________________ ____

3.__________________________________________________________________ ____

4.__________________________________________________________________ ____

Дата подачи заявления

Подпись заявителя

принял и проверил __________________________________________________

(дата, подпись специалиста)