Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на осуществления земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Заявление
на получение разрешения на осуществления земляных работ

"___" ____________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

адрес:

____________________________________________________________________ _______

тел. ______________________________

ИНН ___________________ расчетный счет _____________________________________

Банк

____________________________________________________________________ _______

БИК ___________________________ корр. счет __________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо)

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _________________________, дата рождения "__" ______ 20__ г.

домашний адрес ___________________________________________________________,

тел. _______________

Паспорт: серия __________ N ______________, дата выдачи ______________________

кем выдан, когда

____________________________________________________________________ _______

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ________________________

N ________, дата выдачи ________, кем выдано _________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Объект и его назначение

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

адрес

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район _____________________________________________________________________

Проект N ____________________ разработан ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других

видов работ:________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Вид работ: _________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

____________________________________________________________________ _______

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ________________ кв. м; газон __________ кв. м;

грунт _____________________ кв. м; бордюр (поребрик) __________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" ____________ 20__ г.

по "____" ____________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или

несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _______ 20__ г. _____________________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _______________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес _____________________________________________________________________

_______________________________________ тел. _______________________________

Лицензия N ____________ от ____________ действительна до _____________________

ИНН ___________________ расчетный счет _____________________________________

Банк ______________________________________________________________________

БИК ____________________________ корр. счет _________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ______________________, дата рождения "____" _______ 19__ г.

домашний адрес _________________________________________________________,

тел. ____________________________

Паспорт: серия ________ N _____________, дата выдачи ______________________,

кем выдан ________________________________________________________________,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _______________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано ______________________________

___________________________________ ИНН __________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства территории муниципального образования город Алексин, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства.

Об административной ответственности предупрежден.

"____" _____________ 20__ г. __________________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

____________________________________________________________________ _______

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

СОГЛАСОВАНО:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(должность, подпись, Ф.И.О.)