Приложение 2. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства о результатах использования полученной поддержки в 2017 году

Приложение 2
к договору
от "___"______________ N _____

Анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства
о результатах использования полученной поддержки в 2017 году

Раздел 1. Общие сведения о субъекте
малого и среднего предпринимательства

NN п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1	2	3
1	Субъект Российской Федерации
2	Полное наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
3	Адрес организации
4	Адрес для направления корреспонденции
5	ИНН субъекта малого и среднего предпринимательства
6	Сведения о руководителе организации/индивидуальном предпринимателе
6.1	Ф.И.О. руководителя организации
6.2	Контактный телефон
6.3	Электронная почта
7	Организационно-правовая форма субъекта малого и среднего предпринимательства
8	Используемая субъектом малого и среднего предпринимательства система налогообложения
9	Основной вид экономической деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС РЕД. 2)
10	Доход субъекта малого и среднего предпринимательства, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, тыс. рублей
10.1	за год, предшествующий отчетному
10.2	за отчетный год
11	Среднесписочная численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства, чел.
11.1	на 1 января года, предшествующего отчетному
11.2	на 1 января отчетного года
12	Объем налогов и сборов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), тыс. руб.
12.1	за год, предшествующий отчетному
12.2	за отчетный год
13	Объем страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, тыс. руб.
13.1	за год, предшествующий отчетному
13.2	за отчетный год
14	Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
14.1	за год, предшествующий отчетному
14.2	за отчетный год
15	Средняя заработная плата в расчете на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства, тыс. руб.
15.1	за год, предшествующий отчетному
15.2	за отчетный год

Раздел 2. Сведения о полученной субъектом
малого и среднего предпринимательства поддержке

NNп/п	Форма полученной поддержки	Вид полученной поддержки	Наименование оказавшего поддержку федерального органа исполнительной власти/органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации/органа местного самоуправления/организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства	Дата оказания поддержки	Срок оказания поддержки	Размер полученной поддержки, тыс. руб.	Цель получения поддержки субъектом малого и среднего предпринима-тельства
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

Раздел 3. Отчет об использовании средств, полученных по договору о
субсидировании затрат субъектов малого (среднего) предпринимательства

NN п/п	Наименование документа, подтверждающего целевое расходование полученной субсидии, дата и номер документа	Цель и направление расходования средств	Сумма

Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, а также свое согласие на обработку представленных персональных данных:

для организации/индивидуального предпринимателя

	(подпись)		(Ф.И.О. полностью)
	"__" __________ 20__ г.

м.п. (при наличии)

для представителя организации/индивидуального предпринимателя

	(подпись)		(Ф.И.О. полностью)
	"__" __________ 20__ г.

м.п. (при наличии)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

__________________________________________________