Приложение. Форма заявления о внесении изменений в учетные данные

Приложение
к постановлению
правительства Тульской области
от 19.01.2018 N 14

Форма заявления
о внесении изменений в учетные данные

В _______________________________________________ (наименование уполномоченного органа) от_______________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина в родительном падеже) _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ (место жительства гражданина) _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ (данные паспорта гражданина) _________________________________________________ _________________________________________________ (телефон) _________________________________________________ _________________________________________________ (адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о внесении изменений в учетные данные

Прошу внести в ранее представленные мной сведения в отношении меня, моего (моей) супруга (и) и моих детей следующие изменения:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____.

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

К заявлению прилагаются документы:

1)__________________________________________________________________ ___

2)__________________________________________________________________ ___

3)__________________________________________________________________ ___

4)__________________________________________________________________ ___

(прикладываются документы, подтверждающие указанные в заявлении изменения)

Заявитель:__________________________________________________________ ___

(ФИО) (подпись)

"__"__________20___г.

Подпись гр._____________________________________подтверждаю.

___________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина)

________________________________ (подпись) М.П.