Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата компенсации затрат на оплату
проезда инвалидам, страдающим
почечной недостаточностью, проходящим
гемодиализ в учреждениях здравоохранения
Тульской области вне населенного пункта
постоянного проживания"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В Государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от_________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________

________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

город, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________

Номер контактного телефона:

Паспорт:

________________________________________

________________________________________

________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

________________________________________

(число, месяц, год)

снилс

________________________________________

С паспортом сверено:

________________________________________

(подпись специалиста)

Номер контактного телефона:

________________________________________

заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить " X "

Компенсация затрат на оплату проезда инвалидам, страдающим почечной недостаточностью, проходящим гемодиализ в учреждениях здравоохранения Тульской области вне населенного пункта постоянного проживания. (постановление правительства Тульской области от 18.06.2015 N 274)	X

с последующим перечислением на лицевой счет________________________________

____________________________________________________________________ ______

(N л/счета, отделения банка ) или почтовое отделение N

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "____ " 20___ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Совм. хоз. (" + ")	Примечание

Я ознакомлен, с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в ГУ ТО "Управление социальной защиты населения _____________________" об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи ( изменение состава семьи, места постоянного жительства, выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскана в установленном законом порядке.

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся.

_________________________

(дата, подпись заявителя)

Согласен на проверку управлением социальной защиты населения представленных мною сведений (в том числе сведений о доходах всех членов моей семьи и материальнобытовых условиях проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения " своих функций.

_________________________

(дата, подпись заявителя)

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материальнобытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
Копия паспорта заявителя
Справка из ЖЭУ о составе семьи
Копия СНИЛС
Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности
Справка учреждения здравоохранения Тульской области о прохождении инвалидом гемодиализа
Проездные документы, подтверждающие фактические расходы на оплату стоимости проезда
Копия документа, содержащего реквизиты структурного подразделения Сберегательного банка Российской Федерации и лицевого счета заявителя

Являющийся субъектом персональных данных, я согласен с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления Тульской области, подведомственных им организаций в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

_______________________________

(подпись заявителя и дата)

	Дата подачи заявления		Подпись заявителя
	Заявление N		и документы гр.
		(per. N заявления)
	принял			(дата, подпись специалиста)
	проверил			(дата, подпись специалиста)

......................................................линия разреза.................................................................. ......

Расписка в приеме документов

	Заявление N		и документы гр.
		(per. N заявления)
	принял			(дата, подпись специалиста)