Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача гражданам удостоверения
"Ветеран труда Тульской области"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В отдел социальной защиты населения ________ района

филиал ГУ ТО "Управление социальной защиты

населения Тульской области"

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица)

___________________________________________________

(дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: _______________________

Паспорт: __________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ______________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение "Ветеран труда Тульской области" в соответствии с Законом Тульской области от 03.12.2012 N 1835-ЗТО "О ветеранах труда Тульской области".

Представлены следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

_______________	____________________
(дата)	(подпись)

Заявление N ____________ и документы гр. __________________________________

принял ____________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)