Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
от 08.12.2017 N 577-осн

Приложение N 2
к Порядку
выплаты компенсации
за самостоятельно приобретенные
технические средства реабилитации
за счет средств бюджета
Тульской области

Директору государственного

учреждения Тульской области

"Управление социальной защиты

населения Тульской области"

от ___________________________

СНИЛС: _______________________

Паспорт серия: _______________

номер: _______________________

выдан: _______________________

______________________________

дата выдачи: _________________

Адрес: _______________________

______________________________

______________________________

Телефон: _____________________

Заявление

Данным заявлением предоставляю свое согласие государственному учреждению Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" и в пользу третьих лиц на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях обеспечения меня техническими средствами реабилитации.

	(подпись)
	(дата)