Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
от 08.12.2017 N 577-осн

Приложение N 4
к Порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
за счет средств бюджета
Тульской области

Направление
на получение технических средств реабилитации
N ____ от "__" ______ 20__ г.

Гр. _______________________________________________________________________

(Ф.И.О. инвалида)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС):

____________________________________________________________________ _______

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: ________________

серия ____________, номер ________________, дата выдачи ___________________

выдан _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________________________________ _______

Направляется

____________________________________________________________________ ______,

(наименование организации, в которую направляется инвалид

(далее - Организация))

расположенную по адресу __________________________________________________,

для получения _____________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

Направление выдано на основании:

____________________________________________________________________ _______

(указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду выдано

направление)

Направление действительно до "___" _______ 20__ г.

	Должность ответственного лица государственного учреждения Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области"
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по контракту, заключенному государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" для решения вопроса об обеспечении техническими средствами реабилитации.

Приложение
к направлению

Отрывной талон

к направлению N _____ от "___" __________ 20__ г. <*>

Выданному: государственным учреждением Тульской области "Управление

социальной защиты населения Тульской области" _____________________________

(Ф.И.О. инвалида)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС):

____________________________________________________________________ _______

Направление принято организацией

Направление сдано инвалидом (доверенным лицом)

(Фамилия, имя, отчество инвалида)

(наименование организации)

"___" _________ 20 ___ г.

(Фамилия, имя, отчество доверенного лица, при наличии)

(должность ответственного лица Организации, принявшей направление)

"___" _________ 20 ___ г.

(Подпись и расшифровка)

М.П.

(документ, удостоверяющий личность инвалида)

серия

номер

дата выдачи

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

(документ, удостоверяющий личность доверенного лица, при наличии)

серия

номер

дата выдачи

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

(Подпись и расшифровка)

<*> Подлежит возврату Организацией в государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", выдавшее направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными договором, заключенным государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" с Организацией