Приложение N 4. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 4
к административному регламенту
исполнения государственной функции по осуществлению
государственного контроля (надзора) за соблюдением обязательных
требований к розничной продаже алкогольной продукции
и розничной продаже алкогольной продукции при оказании услуг
общественного питания, установленных статьей 16 Федерального закона
от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства
и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и
об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции",
обязательных требований к розничной продаже спиртосодержащей продукции
(за исключением государственного контроля за соблюдением требований
технических регламентов) на территории Тульской области

Протокол N _____________
об административном правонарушении

___" ________________ 20__ г.	__________________________
	(место составления протокола)

1. Протокол составлен

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица)

2. В присутствии ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы (при наличии свидетелей и потерпевших - их фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, место работы, документ, удостоверяющий личность)

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.1, 25.2, 25.4, 25.5, 25.6 КоАП РФ.

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

3. Сведения о физическом/должностном лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Ф.И.О. _________________________________________________________________________ ___

дата рождения _____________________ место рождения _________________________________

адрес _________________________________________________________________________ ____

место работы и должность ___________________________________________________________

документ, подтверждающий должностные полномочия и устанавливающий служебные обязанности _________________________________________________________________________ _____

средний размер заработной платы ____________________________________________________

семейное положение, наличие иждивенцев ____________________________________________

документ, удостоверяющий личность __________________________________________________

(указать название, серию, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ______________

Ранее к административной ответственности по ст. ____________ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(не привлекался, привлекался, когда)

4. Сведения о юридическом лице (его законном представителе), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

наименование _______________________________________________________________________

юридический и фактический адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

номер свидетельства о государственной регистрации, банковские реквизиты, ИНН ____________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Ф.И.О. законного представителя ______________________________________________________

адрес _________________________________________________________________________ ____

должность _________________________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия и служебное положение ___________________________

____________________________________________________________________ ______________

5. Дата, время, место совершения и событие административного правонарушения

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

6. Нарушена статья, пункт, абзац федерального закона, иных нормативных правовых актов ____

____________________________________________________________________ ______________

7. Административная ответственность за совершенное административное правонарушение предусмотрена частью ____________ статьи _____________ КоАП РФ.

8. Объяснение физического лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении: _______________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Подпись __________________________ ________________________________ Ф.И.О.

9. К протоколу прилагается: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

10. Лицу, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1, 25.2, 25.4, 25.5, 25.6 КоАП РФ, а также разъяснены положения ст. 51 Конституции РФ.

Подпись __________________________ __________________________________ Ф.И.О.

11. Рассмотрение дела состоится "___" _________________ 20__ г. в _______ час. ______ мин. по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

Представителю юридического лица при себе иметь надлежащим образом оформленную доверенность. В случае неявки дело будет рассмотрено в Ваше отсутствие.

Подпись __________________________ _________________________________ Ф.И.О.

При оформлении настоящего протокола замечания и дополнения не поступили/поступили

____________________________________________________________________ _____________

(ненужное зачеркнуть, при наличии замечаний - указать какие)

____________________________________________________________________ ______________

С настоящим протоколом ознакомлен _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, подпись физического/должностного лица или законного представителя юридического лица, дата, в случае отказа от подписи делается соответствующая запись, дата)

Подпись должностного лица, составившего протокол _____________________________________

Копию протокола получил ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата, в случае отказа от получения копии протокола делается соответствующая запись)