Приложение. Форма заявки на предоставление помещения и специально отведенного места для проведения встречи депутата с избирателями

Приложение
к Порядку
предоставления специально
отведенных мест и помещений
на территории муниципального
образования город Тула депутатам
для проведения встреч с избирателями

Форма заявки
на предоставление помещения
и специально отведенного места для проведения
встречи депутата с избирателями

В администрацию муниципального

образования город Тула

Заявка
на предоставление помещения
и специально отведенного места для проведения
встречи депутата с избирателями

Прошу предоставить помещение (специально отведенное место) по адресу:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

для проведения встречи с избирателями, которую планируется провести ____________

____________________________________________________________________ _______

(предполагаемая дата проведения встречи)

в _________________________________.

(время начала проведения встречи)

Продолжительностью _______________________________________________________.

Примерное число участников ____________________________________ человек(а).

Ответственный за проведение мероприятия: ____________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

номер контактного телефона ответственного: _______________________________.

Обязуюсь принять помещение и имущество, находящееся в нем, и вернуть его собственнику (или представителю собственника) в надлежащем состоянии в течение одного часа после окончания встречи.

Депутат ___________________________________________________________________

(наименование законодательного/представительного органа)

____________________________________________________________________ _______

(подпись, расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ _______

(номер контактного телефона, адрес электронной почты депутата)

Дата подачи заявки ____________________.

Отметка о результате

рассмотрения заявки _______________________________________________________