Приложение 2. Заявление на участие в открытом конкурсе по предоставлению грантов на развитие собственного бизнеса начинающим предпринимателям

Приложение 2
к порядку
проведения открытого конкурса
по предоставлению грантов на развитие
собственного бизнеса начинающим
предпринимателям

В Конкурсную комиссию по проведению
открытого конкурса по предоставлению
грантов на развитие собственного бизнеса
начинающим предпринимателям

полное и (в случае, если имеется сокращенное) наименование субъекта малого предпринимательства, в т.ч. фирменное наименование, почтовый индекс, фактический адрес (место нахождения) - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, почтовый индекс, место жительства - для индивидуальных предпринимателей адрес фактического осуществления деятельности. ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя) ИНН КПП телефон e-mail банковские реквизиты: р/с в к/с БИК

Заявление
на участие в открытом конкурсе по предоставлению грантов
на развитие собственного бизнеса начинающим предпринимателям

Прошу Вас рассмотреть проект___________________________________________

(наименование бизнес-плана)

претендующий на получение финансовой поддержки в виде гранта в размере

____________________________________________________________________ _

(сумма цифрами) (сумма прописью)

Перечень документов, подтверждающих расходы по государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя, расходы, связанные с началом предпринимательской деятельности, выплаты по передаче прав на франшизу (паушальный взнос) и приобретению оборудования при заключении договора коммерческой концессии в размере не менее 15 процентов от размера получаемого гранта, подтверждающих расходы на реализацию проекта:

N п/п	Назначение платежа	Сумма платежа, руб.
1.
2.
3.
_
Итого, руб. (К):

Расчет размера гранта:

Общая сумма затрат, руб. (К)	Размер гранта, руб. (К/0,15) (но не более 250,000 тыс. руб.)

II. Дополнительная информация об участнике
открытого конкурса по предоставлению грантов
на развитие собственного бизнеса начинающим
предпринимателям:

был зарегистрирован как безработный	да	нет
был уволен или находится под угрозой массового увольнения (установление неполного рабочего времени, временная приостановка работ, предоставление отпуска без сохранения заработной платы, мероприятия по высвобождению работников)	да	нет
является работником градообразующего предприятия, если "да", то какого	да	нет
является военнослужащим, уволенным в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил	да	нет
является субъектом молодежного предпринимательства (индивидуальный предприниматель в возрасте до 30 лет, юридическое лицо, в уставном капитале которого доля, принадлежащая лицам в возрасте до 30 лет, составляет более 50%)	да	нет
обеспечивает занятость инвалидов, матерей, имеющих детей в возрасте до 3 лет, выпускников детских домов, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 лет, предшествующих дате проведения конкурсного отбора, лиц, при условии, что среднесписочная численность указанных категорий граждан среди их работников составляет не менее 50%; а доля в фонде оплаты труда - не менее 25%	да	нет
содействует профессиональной ориентации и трудоустройству, включая содействие самозанятости	да	нет
осуществляет социальное обслуживание граждан, услуги здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях	да	нет
оказывает помощь пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам	да	нет
осуществляет производство и (или) реализацию медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов	да	нет
осуществляет обеспечение культурно-просветительской деятельности (театры, школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские)	да	нет
предоставляет образовательные услуги группам граждан, имеющим ограниченный доступ к образовательным услугам	да	нет
содействует вовлечению в социально активную деятельность социально незащищенных групп граждан (инвалиды, сироты, выпускники детских домов, пожилые люди, люди, страдающие наркоманией и алкоголизмом)	да	нет
осуществляет профилактику социально опасных форм поведения граждан	да	нет
выпускает периодические печатные издания, а также книжную продукцию, связанную с образованием, наукой и культурой	да	нет

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной.

С условиями и требованиями проведения открытого конкурса по предоставлению грантов на развите собственного бизнеса начинающим предпринимателям ознакомлен и согласен.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель малого предприятия (Индивидуальный предприниматель)
		____________________________
____________________________	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___"___________ 20 __г.

М.П.