Приложение N 3. Образец заявления (для юридических лиц). Анкета-заявление (трудовые отношения)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов, оформление
и выдача архивных справок, архивных
выписок и архивных копий"

Главе администрации

МО Чернский район

_______________________

(Ф.И.О.)

Образец заявления
(для юридических лиц)

Отдел по организационной работе, взаимодействию с МО и архивному делу администрации МО Чернский район

Анкета-заявление
(трудовые отношения)
Отметка о льготах: ветеран труда, ветеран войны, инвалид 1-2 гр.
Удостоверение N___________ от "____"_______________19______

1.Фамилия, имя, отчество заявителя (укажите все изменения за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

2.Дата рождения ___________________________________________________

3.Адрес и телефон _________________________________________________

4.Цель запроса (назначение пенсии, перерасчёт пенсии(валоризация), получение гражданства

(нужное подчеркнуть, другое указать)__________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

5.Куда запрашивается справка

для пенсионного фонда ______________________________________района

__________________________________________________________________

(указать другое)

6.О чём запрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть, другое указать)

Общий трудовой стаж, льготный трудовой стаж, о заработной плате, об учёбе

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

7.Точное наименование места работы (учёбы) (указать все изменения за запрашиваемый период

в соответствии с трудовой книжкой

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

8.Период работы, учёбы (за который запрашивается архивная справка)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

9.Занимаемая должность (за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ __________

10.Какими документами об интересующем факте (событии)располагаете и можете предъявить копии

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(подпись)

(дата)

Заявление принял специалист__________________________________дата_____________

(Ф.И.О.)

Доверенность: Я______________________________

паспорт серия__________N___________

Доверяю получить архивную справку____________________________________________

Дата_______________________

подпись__________________________