Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту

В Администрацию муниципального

образования Киреевский район

от______________________________________

(Ф.И.О. - для граждан, полное наименование

______________________________________

организации - для юридических лиц)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

действующего на основании

_____________________________________

(название документа)

зарегистрированного(ой) _________________

_____________________________________

(почтовый адрес, индекс)

______________________________________

Контактный телефон_____________________

Заявление
на получение разрешения на осуществление земляных работ

I. Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: ________________________________________________________________________

______________________________________ тел. ___________________________________

ИНН ______________ расч. счет _________________________________________________

Банк _________________________________________________________________________

БИК ________________ корсчет__________________________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _____________________________________________________________,

дата рождения "___" ____________ ______ г.

домашний адрес ______________________________________________________________,

тел. _____________________

Паспорт: серия _____ N _________, дата выдачи ___________________________________

кем выдан ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ___________________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано __________________________________

ИНН ______________________

Просит предоставить разрешение на осуществление земляных работ

Объект и его назначение ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

адрес ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N____________ разработан ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ _________

Вид работ: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

дорожное покрытие ____________________ кв. м; дворовая территория __________ кв. м;

асфальт (тротуарная плитка) ___________________ кв. м; газон _________________ кв. м;

грунт ______________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ:

с "___" _______ 20__ г. по "____" ____________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика:

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупрежден.

"____" ______ 20___ г.	_________________________________________
	(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

II. Подрядчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес ______________________________________________________________________

_____________________________________________ тел. __________________________

Лицензия N _________ от ___________ действительна до __________________________

ИНН _____________________ расчетный счет ____________________________________

Банк _______________________________________________________________________

БИК ________________________ корсчет ________________________________________

Ответственный за проведение работ: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(должность, Ф.И.О. лица, ответственного за проведение работ)

Подрядчик (физическое лицо) ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ________________________, дата рождения "___" _________ 20_____ г.

домашний адрес ______________________________________, тел. ___________________

Паспорт: серия ___ N _____, дата выдачи _________, кем выдан _____________________

____________________________________________________________________ ________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия __________________________

N ___________, дата выдачи _________, кем выдано _______________________________

________________________________ ИНН _______________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика:

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства и содержания территорий муниципального образования, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 20____ г.

М.П.

_________________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

_________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

_________________________________________________

(подпись физического лица, Ф.И.О.)

III. Приложение:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____