Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

В администрацию муниципального

образования город Узловая Узловского района

________________________________

(ФИО, паспортные данные)

________________________________

(почтовый адрес, контактный телефон,

адрес эл. почты)

заявление
о предоставлении земельного участка
в безвозмездное пользование

Прошу предоставить земельный участок в безвозмездное пользование для ________,

разрешенное использование земельного участка: ________,

кадастровый номер земельного участка ____________,

площадь земельного участка ________,

местоположение земельного участка ___________

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

___________________________
________________	/	_________________
(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________	/	_________________
(подпись заявителя)

В администрацию муниципального

образования город Узловая Узловского района

от _________________________________

(наименование юридического лица)

юридический адрес:

_____________________________________

телефон _____________________________

ИНН_________________________________

ОГРН________________________________