Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия регионального значения,
выявленного объекта культурного наследия
на территории Тульской области"

Форма

Руководителю структурного

подразделения *(2)

от	"		"		201		г. N		Органа охраны объектов культурного наследия, адрес

от_________________________________________

(наименование юридического лица с указанием
его организационно-правовой формы или
фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес (местонахождение) Заявителя:

________________________________________

(улица, дом, корпус, строение)

________________________________________

(республика, область, район, город

федерального значения, автономная

область, край, индекс)

________________________________________

(адрес электронной почты *(3))

_______________________________________

(контактный телефон)

Заявление *(4)
о согласовании проектной документации на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия, включенного в
единый государственный реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации,
или выявленного объекта культурного наследия

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(город)

улица

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки *(5)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:*(6)

проектная документация по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на

л.

	положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на		л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

*2 Указывается наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление государственной услуги.

*3 При наличии.

*4 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*5 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

*6 Нужное отметить - "V".