Приложение N 1. Анкета - заявление о предоставлении мунициальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации по запросам,
поступившим в муниципальный архив
администрации муниципального образования
Арсеньевский район"

Оформление социально-правового запроса (наименование муниципального архива)

Анкета - заявление
(социально-правовой запрос)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя (укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ ________

2. Дата рождения ____________________________________________________________

3. Адрес, телефон, e-mail ______________________________________________________

4. Цель запроса (назначение пенсии, перерасчет пенсии и др.)________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ ________

5. Орган, для предоставления в который запрашивается справка (Пенсионный фонд и др.) _________________________________________________________________________ __

6. О чем запрашивается архивная справка (общий трудовой стаж, льготный трудовой стаж, о заработной плате, об учебе и др.) (нужное подчеркнуть, другое указать)__________

____________________________________________________________________ _________

7. Точное наименование места работы, учебы и наименование вышестоящей организации (указать все изменения за запрашиваемый период в соответствии с трудовой книжкой) _________________________________________________________________________ ____

__________________________________________________________________

8. Период работы, учебы, за который запрашивается архивная справка _______________

9. Занимаемая должность за запрашиваемый период ______________________________

10. Ответ:

НАПРАВИТЬ ПОЧТОЙ

ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТОЙ

ВЫДАТЬ НА РУКИ

Дата ______________ Подпись _______________

Доверенность

Я _________________________________________________________________________ _______

Паспорт серия ________________ N ______________________

Выдан _________________________________________________________________________ ___

Доверяю получить архивную справку ___________________________________________________

Дата _____________________ Подпись _________________________

Архив вправе требовать у заявителей, запрашивающих архивную информацию, затрагивающую права, свободу и интересы других лиц, нотариально оформленные документы, подтверждающие степень родства или полномочия заявителя.

Принял специалист. Подпись_______________ Дата_____________