Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на снос, обрезку, пересадку и посадку зеленых насаждений на территории муниципального образования город Белев Белевского района

Приложение 1
к Административному регламенту

Главе администрации МО Белевский рйаон

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

от юридического лица

Адрес:_____________________________________

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о выдаче разрешения на снос, обрезку, пересадку и посадку зеленых
насаждений на территории муниципального образования город Белев
Белевского района

Прошу провести работы по удалению (кронированию) ________ деревьев (название), _______ кустарников (название), расположенных по адресу:

____________________________________________________________________ _________

Так как,_____________________________________________________________________ __

(причина вырубки (кронирования) деревьев, кустарников)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Прошу дать разрешение на удаление (кронирование) ________ деревьев (название), __________ кустарников (название), на площади __________ кв.м, расположенных по адресу:

(заявитель самостоятельно проводит работы по удалению (кронированию) деревьев,

кустарников; сбору и вывозу порубочных остатков)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Так как,

____________________________________________________________________ ____

(причина удаления (кронирования) деревьев, кустарников;)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Прошу дать разрешение на посадку (пересадку) ________ деревьев (название), __________ кустарников (название), на площади __________ кв.м, расположенных по адресу:

(заявитель самостоятельно проводит работы по посадке (пересадке) деревьев, кустарников; сбору и вывозу неиспользованного посадочного материала, излишков грунта, приведения земельного участка в порядок, предусмотренный "Правилами благоустройства, санитарного состояния, обеспечения чистоты и порядка на территории муниципального образования город Белев Белевского района"

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(Нужный вариант отметить галочкой)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ _

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

* Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

____________

___________/_________

М.П

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)