Приложение 1. Заявление о выдачи справки, подтверждающей наличие земельного участка для занятия садоводством, огородничеством, животноводством

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справки, подтверждающей наличие
у граждан земельного участка для занятия
садоводством, огородничеством, животноводством"
от 25 января 2018 г.N 59

Форма заявления

В администрацию муниципального

образования Веневский район

______________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_____________________________,

почтовый адрес: _____________,

______________________________

адрес e-mail (при наличии): __

_____________________________,

контактный телефон ___________

Заявление

Прошу выдать справку, подтверждающую наличие земельного участка для занятия

садоводством, огородничеством, животноводством, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______.

Свидетельство о регистрации прав на земельный участок от _______________________

N __________________.

Справка требуется для _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______.

Согласие на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

__________________	______________
(дата)	(подпись)