Приложение N 4. Заключение врачебно-консультационной комиссии

Приложение N 4
приказу
министерства
здравоохранения
Тульской области
от 22 января 2018 г. N 50-осн.

форма заключения врачебно-

консультационной комиссии

Утверждена приказом министерства

здравоохранения Тульской области

от "___" ____________ 20__ г. N ____

______________________________

(наименование учреждения)

Заключение врачебно-консультационной комиссии

Выдано _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка)

проживающему(ей) _________________________________________________________________

(адрес места жительства или места пребывания в настоящее время)

Медицинский страховой полис _______________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

Удостоверение ребенка-инвалида _____________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

Сведения о заболевании, клинический диагноз (код МКБ):

основной _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

сопутствующий _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

осложнения _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Анамнез основного заболевания (указать динамику течения) ______________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ______________

Объем и характер проведенного лечения (основные этапы) _______________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ______________

Объективный статус по органам и системы в настоящий момент ___________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Оборотная сторона

Группа заболеваний, к которой относится ребенок (нужное подчеркнуть):

1 группа - угрожающее жизни заболевания, радикальное лечение которых оказалось безуспешным;

2 группа - заболевания, требующие длительного интенсивного лечения для продления жизни с высокой вероятностью неблагоприятного исхода;

3 группа - прогрессирующие заболевания, для которых не существует радикального лечения, и с момента установления диагноза объем лечения является паллиативным;

4 группа - необратимые, но не прогрессирующие заболевания с тяжелыми формами инвалидности и подверженностью осложнениям

На основании анализа медицинских документов ребенка ______________________,

а также сведений о заболевании, объеме проведенного лечения, текущем клиническом состоянии ребенка и вероятном прогнозе основного заболевания, установлено, что __________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(нуждается/не нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи)

Дано для представления _____________________________________________________________

Дата выдачи "___" ____________________ 20__ г.

	Председатель ВКК
			(подпись)		(инициалы, фамилия)

М.П.

	Члены ВКК

Дата и место печати

Примечание:

Копия заключения о наличии показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи получена (фамилия, имя, отчество родителя или законного представителя