Приложение N 4. Порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников

Приложение N 4
к Административному регламенту

Порубочный билет
и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников

"____" ____________ 20 ___г_

N __________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа местного самоуправления, выдавшего документ)

Настоящий порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников выдан:

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес места жительства - для физических лиц)

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование, ИНН, ОГРН, КПП, почтовый адрес - для юридических лиц)

Настоящий порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников дает право на:

вырубку:

______________________________________________ шт. деревьев

______________________________________________ шт. кустарников

в том числе: аварийных ______;

усыхающих _____;

сухостойных _____;

утративших декоративность ____;

полностью усохших _____;

самосев древесных пород с диаметром ствола до 4 см ____ шт.

Разрешить нарушить ______ кв. м напочвенного покрова (в т.ч. газонов), ____ кв. м плодородного слоя земли.

пересадку:

______________________________________________ шт. деревьев

______________________________________________ шт. кустарников

Срок действия порубочного билета до ____________ 20__ г.

Примечание:

______________________________________________________________

Руководитель органа

местного самоуправления

___________________________ ________________ _______________

подпись. М.П