Приложение

Приложение
к приказу

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача гражданам удостоверения "Ветеран труда"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В отдел социальной защиты населения ________________ района

филиала ГУТО "Управление социальной защиты населения Тульской

области"

от_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица)

___________________________________________________________

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: _________________________________

Паспорт: ___________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ________________________________________

(подпись, специалиста)

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение "Ветеран труда" в соответствии с Законом Тульской области от 28.02.2007 N 797-ЗТО "Об условиях и порядке присвоения звания "Ветеран труда" и постановлением администрации Тульской области от 08.05.2007 N 217 "О порядке выдачи удостоверения "Ветеран труда".

Представлены следующие документы:

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

_____ _____________

(дата) (подпись)

Заявление N ______________ и документы гр. ________________________

Принял _____________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

Согласен _______(да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение (перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав и льгот в управлениях социальной защиты населения Тульской области, других видов социальной помощи.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, категории ЕДВ, размер (компенсации), ЕДВ и других выплат, группа инвалидности.

Срок действия согласия: с "___" _______________201__г. бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

Дата подачи заявления _________________ Подпись заявителя ____________________

Заявление N ___________ и документы гр. _______________________________________________

(рег. N заявл.)

принял _________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил _________________________________________________

(дата, подпись специалиста).".