Приложение N 3. Опросный лист для заочного и очно-заочного голосования по вопросам повестки дня собрания по избранию старосты

Приложение N 3
к Положению
о сельских старостах
муниципального образования
город Болохово Киреевского района

Опросный лист
для заочного и очно-заочного голосования по вопросам
повестки дня собрания по избранию старосты

	"___"_________ 20__г.		_______________ м.о. г. Болохово
			(населенный пункт)

____________________________________________________________________ ____

Ф.И.О. гражданина, дата рождения

____________________________________________________________________ ____

адрес (по месту регистрации)

принял(а) следующие решения по вопросам, поставленным на голосование:

1. Вопрос 1. ___________________________________________________

За

Против

Воздержался

2. Вопрос 2. ____________________________________________________

За

Против

Воздержался

3. Вопрос 3. ____________________________________________________

За

Против

Воздержался

"___" __________________ 20___ г. Дата принятия решения

_____________________________ Ф.И.О. голосовавшего лица / Подпись

__________________________________________________________________

Заполненный и подписанный опросный лист направляется по адресу: г. Болохово, ул. Советская, дом 28, кабинет N 5., в срок не позднее

_____________________________________________________________.

/дата, время/

Опросный лист, направленный по истечение вышеуказанного срока, не учитывается при подсчете голосов и подведении итогов заочного и очно-заочного голосования.