Приложение 1. Заявление о предоставлении места для захоронений

Приложение 1
к Порядку
деятельности
общественных кладбищ

В Администрацию

МО Липицкое Чернского района

от _____________________________

_______________________________,

(ФИО полностью)

проживающего(ей) по адресу: ____

________________________________

________________________________

N тел.: ________________________

Факс: __________________________

Заявление
о предоставлении места для захоронений

Прошу предоставить участок для _________________________________________________

(одиночного, родственного, семейного (родового),почетного, воинского)

захоронения на ___________________________________ кладбище для захоронения

____________________________________________________________________ ___________

родственные отношения, фамилия, имя и отчество умершего (полностью, без сокращений)

Дата смерти _____________, свидетельство о смерти: серия ______________ номер _____,

выдано "__" __________ 20__ г., кем выдано: _______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Другие родственники против захоронения умершего на указанном кладбище

____________________________________________________________________ ___________.

(возражают или не возражают)

К заявлению прилагаю:

1) копию паспорта лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение;

2) копию гербового свидетельства о смерти.

	Заявитель
		подпись		фамилия, инициалы		дата

Заключение N_________

На основании заявления гр. ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

считаю, возможным/невозможным (нужное подчеркнуть) погребение ___________________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество умершего)

с предоставлением участка для _________________ захоронения размером _____________

(вид захоронения)

на территории кладбища МО ______________________________________________________

Ограда может быть разрешена размером ___________________________________________

	Дата
				(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П