Приложение 2. Заявление о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

Заявление
о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение,
реализующее основную общеобразовательную программу
начального общего, основного общего, среднего общего
образования (далее - МОУ)

Куда:__________________________

Наименование МОУ

__________________________

__________________________

__________________________

Кому:__________________________

Ф.И.О. должностного лица

__________________________

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия:___________________________________________________________

1.2. Имя:_______________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии):______________________________________________

1.4. Дата и место рождения:______________________________________________

1.5. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе, удостоверяющем личность ребенка:

1.5.1. Наименование документа:___________________________________________

1.5.2. Серия:________________________ Номер:_____________________________

1.6. Адрес места жительства:_____________________________________________

____________________________________________________________________ ___

1.7. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания ребенка:_________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ___

наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения

1.8. Сведения об аттестате об основном общем образовании (при приеме в МОУ для

получения среднего образования):_________________________________________

____________________________________________________________________ ___

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия:___________________________________________________________

2.2. Имя:_______________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии): ______________________________________________

2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя:

2.4.1. Тип документа:_____________________________________________________

2.4.2. Серия:________________________Номер:______________________________

2.4.3. Кем и где выдан:___________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

2.4.4. Дата выдачи:______________________________________________________

2.5. Статус заявителя:

2.5.1. родитель: _________________________________________________________

Отец/Мать

2.5.2. уполномоченный представитель несовершеннолетнего:__________________

____________________________________________________________________ ___

Опекун/Законный представитель/Лицо, действующее

от имени законного представителя

Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления

прав ребенка):__________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

2.6. Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(предъявляют родители (законные представители) детей,

являющихся иностранными гражданами или лицами

без гражданства)

2.7. Адрес места жительства родителей (законных представителей):____________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (с указанием индекса):__________________________________________

____________________________________________________________________ ___

3.2. Контактные телефоны родителей (законных представителей):_______________

____________________________________________________________________ ___

3.3. Электронная почта (E-mail): ___________________________________________

3.4. Я проинформирован(на) о том, что МОУ не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае непредставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, независящие от МОУ.

4. Право на вне/первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ (льгота, подтверждается документом)

4.1. внеочередное _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов

4.2 первоочередное______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов

Я согласен(на), что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок будет рассматриваться при зачислении как не имеющий льготы.

5. Образовательная программа:

5.1. общеобразовательная ________________________________________________

5.2. адаптированная основная общеобразовательная программа

____________________________________________________________________ ___

Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" и на основании рекомендаций

____________________________________________________________________ ___

(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

от "___"____________20___ г. N________________ даю свое согласие на обучение моего ребенка по адаптированной основной общеобразовательной программе.

6. Иные сведения и документы:____________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

7. С уставом МОУ, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (на).

8. Дата и время подачи заявления: ____________________________________

фиксируется из РИС У СО ТО

Подпись заявителя: ___________________/_____________________________

Ф.И.О. заявителя

Образец заявления
о зачислении в образовательное учреждение, реализующее
дополнительные общеобразовательные программы

Директору ______________________________

(наименование учреждения)

______________________________

(Ф.И.О. директора)

родителя (законного представителя):

Фамилия________________________

Имя __________________________

Отчество_______________________

Место регистрации ______________

_______________________________

телефон ________________________

заявление.

Прошу зачислить моего ребенка______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________________ года рождения, проживающего по адресу_________________

(дата рождения, полностью)

____________________________________________________________________ ______

(адрес места жительства полностью)

уч-ся _______ класса, ______________________________________________________

(наименование ОУ)

в объединение ____________________________________ на период с "__"_____ 20__ по

(наименование объединения)

"___"________ 20__ г.

Ознакомлен(а) с Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, Правилами внутреннего распорядка для обучающихся.

В соответствии со ст. 9 ФЗ от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных при ведении журнала учета работы и составлении документов в соответствии с законодательством РФ.

	"____"	____________ 201__ г.
	(число)	(месяц)		(подпись)			(расшифровка подписи)

Дополнительные сведения.

Другой родитель: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

____________________________________________________________________ _____________