Приложение N 1. Заявление о согласовании схем(ы) расположения земельного участка на кадастровом плане (карте) соответствующей территории муниципального образования

Приложение N 1

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

от юридического лица

Адрес:_________________________

_______________________________

(полное наименование, ИНН,

_______________________________

номер государственной регистрации,

_______________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

_______________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

_______________________________

действующего на основании

_______________________________

(название документа)

_______________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

_______________________________

(ФИО, паспортные данные)

_______________________________

_______________________________

(почтовый адрес)

_______________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о согласовании схем(ы) расположения земельного
участка на кадастровом плане (карте) соответствующей
территории муниципального образования

Прошу согласовать и утвердить схему(ы) расположения земельного участка на кадастровом плане (кадастровой карте) территории муниципального образования ____________________________, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _

(адрес, примерные ориентиры)

из земель категории ___________________________________________________

(указывается категория земель)

для _________________________________________________________________

(указывается разрешенное использование земельного участка)

Кадастровый номер земельного участка __________________________________.

Цель предоставления земельного участка: ________________________________

(указывается разрешенное использование земельного участка)

Площадь земельного участка (кв. м) _____________________________________.

На участке расположены объекты: ________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

находящиеся в моей собственности согласно ______________________________

Охранная зона _________________________________ площадью (кв. м) _______

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

________________/_________

М.П. (подпись)

_____ _________/____________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)