Приложение N 1.1. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
выплаты на ребенка в Тульской области"

Заявление
об изменении персональных данных

"В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт ___________________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата

рождения: _________________________________________________________

(число, месяц, год)

Место

рождения: _________________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________

СНИЛС _____________________________________________________________

Номер контактного

телефона: _________________________________________________________

С паспортом сверено:

________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

В соответствии с представленными документами прошу изменить (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

			данные документа, удостоверяющего личность;
			фамилию, имя, отчество;
			дату рождения;
			адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания нужное подчеркнуть);
			фамилию, имя, отчество представителя заявителя;
			данные документа, удостоверяющего личность представителя заявителя;
			данные документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя;
			адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания представителя заявителя (нужное подчеркнуть);
			другие данные
				(указать, какие данные подлежат изменению)

____________________________________________________________________ _______

в связи с

____________________________________________________________________ _______

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о рождении ребенка
3. Копия свидетельства о браке
4. Копия свидетельства о расторжении брака
5. Копия свидетельства об установлении отцовства

Дата ___________________ Подпись _______________

Заявление зарегистрировано

"___" _________ 20__ г., N ________________________

подпись специалиста ____________________________