Приложение N 1. Заявление о предоставлении места для захоронения умершего

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление места для захоронения (подзахоронения)
умершего на кладбищах, находящихся в собственности
муниципального образования Воловский район"

В уполномоченный орган

от___________________________

адрес _______________________

телефон______________________

Заявление

Прошу предоставить место для захоронения умершего

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________________ Дата смерти___________________

За правильность сведений несу полную ответственность.

Приложение:

1.________________

2.________________

"___" ____________ 20___ г. ____________________/_________________________/

Подпись (Ф.И.О.)