Приложение N 3. Справка установленного образца с запрошенными сведениями

Приложение N 3
к административному регламенту

Информационная система обеспечения
градостроительной деятельности

Справка

"____" __________ 20____ г.

N _______________

На основании заявления ________________________________________________

Ф.И.О., наименование юридического лица

от "____" ______ 20____ г. N _______ предоставлены:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

наименование предоставленных сведений, документов, материалов

Форма предоставления: _________________________________________________

Способ получения (доставки): ____________________________________________

Документ, подтверждающий внесение платы за предоставление муниципальной

услуги: ________________________________________________________________

наименование, реквизиты, дата получения документа

Лицо, ответственное за подготовку сведений, документов, материалов:

____________________________________________________________________ ___

Ф.И.О., должность

Лицо, ответственное за выдачу сведений, документов, материалов:

____________________________________________________________________ ___

Ф.И.О., должность

Начальник отдела ИСОГД ________________ /___________________/

(подпись, расшифровка подписи)