Приложение

Приложение
к решению
Собрания представителей
м.о. Киреевский район
от 04.04.2018 N 67-380

Приложение
к Положению
о порядке присвоения звания
"Почетный гражданин
муниципального образования
Киреевский район"

ГАРАНТ:

По-видимому, в шапке приложения допущена опечатка. Имееся в виду приложение 5 к Положению

Согласие
на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

паспорт выдан ________________________________________________________________

(серия, номер) (дата выдачи) (кем выдан)

____________________________________________________________________ _________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам администрации муниципального образования Киреевский район, расположенной по адресу: г. Киреевск, ул. Титова, д. 4, на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и (или) без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:

* фамилия, имя, отчество;

* дата и место рождения;

* СНИЛС;

* паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

* адрес места жительства;

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в связи с присвоением звания "Почетный гражданин муниципального образования Киреевский район" и предоставлением меры социальной поддержки.

Я ознакомлен (а), что:

1)мое согласие на обработку персональных данных действует с даты оформления настоящего согласия до даты окончания действия договора о целевом обучение;

2) данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании моего письменною заявления в произвольной форме.

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными. Обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных.

	"____" _____ 20_____г.
	(дата)	(подпись)		(расшифровка подписи)