Приложение. Анкета по выявлению потребностей семей, имеющих в своем составе детей с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов и взрослых с инвалидностью, в предоставлении услуг в сфере социальной защиты и занятости

Приложение
к приказу
министерства труда
и социальной защиты
Тульской области
от 10.04.2018 N 160-осн

Анкета
по выявлению потребностей семей, имеющих в своем составе
детей с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов
и взрослых с инвалидностью, в предоставлении услуг в сфере
социальной защиты и занятости

1. Общие сведения

____________________________________________________________________ _

(Фамилия семьи)

____________________________________________________________________ _

(Адрес фактического проживания)

____________________________________________________________________ _

(Телефон, электронный адрес)

2. Состав семьи

Количество членов в семье_______

Количество детей в семье _______ в том числе:

детей-инвалидов __________

детей с ОВЗ______________

Количество взрослых с инвалидностью___________

3. Характеристика семьи

- полная

- неполная:

- воспитывает одна мать (в разводе, вдова )

- воспитывает один отец (в разводе, вдовец)

- многодетная семья

одинокая мать

- семья с детьми, находящимися под опекой, попечительством:

- возмездная опека (приемная семья)

- безвозмездная опека

- семья, воспитывающая детей-инвалидов, имеющих в своем составе взрослых с инвалидностью

- семья, находящаяся в социально опасном положении

- малообеспеченная семья

- переселенцы, беженцы

- другое (указать) _______________________________________________

4. Информация о детях - инвалидах

______ _________________________________________________________________________ __

(Фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

____________________________________________________________________ ______________

(Дата рождения ребенка-инвалида)

4.1. Наличие инвалидности (нозология):

- по слуху

- по зрению

- нарушение опорно-двигательного аппарата

- ментальное нарушение

- общее заболевание

4.2. Дата установления инвалидности__________________________

4.3. Срок, на который установлена инвалидность________________

При наличии у ребенка третьей степени ограничения на основании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалидов (детей-инвалидов) укажите по какой из основных категорий жизнедеятельности стоит третья степень ограничения:

- способности к самообслуживанию

- способности к самостоятельному передвижению

- способности к ориентации

- способности к общению

- способности к обучению

- способности к трудовой деятельности

- способность контролировать свое поведение

4.4. Показания к проведению реабилитационных или абилитационных мероприятий для ребенка-инвалида

4.4.1. Имеется ли у Вас заполненная индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида с указанием в ней проведения необходимых мероприятий по социальной реабилитации?

Мероприятия социальной реабилитации

- социально-средовая

- социально-психологическая

- социокультурная реабилитация

- социально-бытовая адаптация

4.5. Нуждаемость

4.5.1. Нуждается ли ребенок-инвалид в получении социальных услуг в учреждениях социального обслуживания? Если нуждается, то в какой форме?

- стационарная

- полустационарная

- на дому

4.5.2. Есть ли потребность в социальном сопровождении ребенка-инвалида? (Укажите в каком сопровождении) _______________________

_____ ________________________________________________________

4.5.3. Пользуетесь ли Вы услугами "Социального такси"?

да

нет (причина)____________________________________________

4.5.4. Установлена ли потребность в обеспечении ребенка-инвалида ТСР в соответствии с ИПРА?

да

нет

4.5.5. Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на обеспечение ТСР (при условии показаний в ИПРА)?

да

нет

4.5.6. Содержатся ли у ребенка-инвалида показания для предоставления путевки на санаторно-курортное лечение?

да

нет

4.5.7. Скажите, Вы как федеральный льготник (категория - дети-инвалиды) сохранили право на соцпакет в части предоставления путевки и бесплатного проезда к месту лечения и обратно?

да

нет

4.5.8. Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на получение путевки на санаторно-курортное лечение?

да

нет

5. Информация о детях с ОВЗ

______ _________________________________________________________________________ ___

(Фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________________________________________ ______________

(Дата рождения ребенка)

5.1. Наличие ограничений здоровья:

- расстройство поведения и общения

- нарушение слуха

- нарушение зрения

- общее заболевание

- речевая дисфункция

- изменение опорно-двигательного аппарата

- отсталость умственного развития

- задержка психического развития

- комплексные нарушения

5.2. Нуждаемость

5.2.1. Нуждается ли ребенок в получении социальных услуг в учреждениях социального обслуживания? Если нуждается, то в какой форме?

- стационарная

- полустационарная

- на дому

5.2.2. Есть ли потребность в социальном сопровождении ребенка с ОВЗ? (Укажите в каком сопровождении) _______________________

_____ ________________________________________________________

5.2.3. Другая потребность (указать)_____________________________

_____________________________________________________________

6. Информация о взрослых с инвалидностью

____________________________________________________________________ ___

(Фамилия, имя, отчество инвалида)

____________________________________________________________________ ___

(Дата рождения инвалида)

6.1. Наличие инвалидности (нозология):

- по слуху

- по зрению

- нарушение опорно-двигательного аппарата

- ментальное нарушение

- общее заболевание

6.2. Дата установления инвалидности__________________________

6.3. Срок, на который установлена инвалидность________________

При наличии у инвалида третьей степени ограничения на основании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида укажите по какой из основных категорий жизнедеятельности стоит третья степень ограничения:

- способности к самообслуживанию

- способности к самостоятельному передвижению

- способности к ориентации

- способности к общению

- способности к обучению

- способности к трудовой деятельности

- способность контролировать свое поведение

6.4. Показания к проведению реабилитационных или абилитационных мероприятий для инвалида

6.4.1. Имеется ли у Вас заполненная индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида с указанием в ней проведения необходимых мероприятий по социальной реабилитации?

Мероприятия социальной реабилитации

- социально-средовая

- социально-психологическая

- социокультурная реабилитация

- социально-бытовая адаптация

6.5. Нуждаемость

6.5.1. Нуждаетесь ли Вы в получении социальных услуг в учреждениях социального обслуживания? Если нуждаетесь, то в какой форме?

- стационарная

- полустационарная

- на дому

6.5.2. Есть ли у Вас потребность в социальном сопровождении? (Укажите в каком сопровождении) ________________________________

__________________________________________________________

6.5.3. Пользуетесь ли Вы услугами "Социального такси"?

да

нет (причина)____________________________________________

6.5.4. Установлена ли потребность в обеспечении Вас ТСР в соответствии с ИПРА?

да

нет

6.5.5. Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на обеспечение ТСР (при условии показаний в ИПРА)?

да

нет

6.5.6. Содержатся ли у Вас показания для предоставления путевки на санаторно-курортное лечение?

да

нет

6.5.7. Скажите, Вы как федеральный льготник сохранили право на соцпакет в части предоставления путевки и бесплатного проезда к месту лечения и обратно?

да

нет

6.5.8. Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на получение путевки на санаторно-курортное лечение?

да

нет

7. Источники дохода семьи, меры социальной поддержки

7.1. Укажите, что является источником дохода для Вашей семьи?

Какие меры социальной поддержки получает семья?

- заработная плата

- доходы от индивидуальной трудовой деятельности

- пособие по безработице

- пенсия (по потере кормильца, на ребенка-инвалида, по старости)

- алименты

- стипендия

- доходы от приусадебного участка

- ежемесячное пособие на ребенка в семьях, среднедушевой доход которых ниже величины прожиточного минимума;

- ежемесячная денежная выплата на ребенка-инвалида (на каждого);

- ежемесячное денежное пособие на содержание детей в семьях опекунов;

- ежемесячная денежная выплата опекуну на компенсацию оплаты жилого помещения и социальных услуг;

- ежемесячное пособие опекуну на ребенка-инвалида;

- другое (указать)_____________________________________________

7.2. Укажите:

Размер совокупного дохода семьи (со слов)______________________

Среднедушевой доход (на 1 члена cемьи)________________________

8. Характеристика жилья, условия проживания

8.1. Характеристика жилого помещения:

- Квартира в многоквартирном доме (кв. м)______________

- Индивидуальный жилой дом (кв. м)____________________

- Съемное жилье (причина)______________________________________

- Другое (указать)______________________________________________

8.2. Степень благоустройства жилья

- благоустроенное

- частично благоустроенное

Наличие коммунальных удобств

- вода холодная/горячая

- газоснабжение (центральное, АОГВ, печное)

- центральное отопление

- печное отопление

- водоотведение (канализация)

- неблагоустроенное (отсутствие коммунальных удобств)

- потребность в необходимой мебели и бытовой технике (указать в какой)__________________________________________________

- наличие телекоммуникационных сетей в населенном пункте

8.3. Санитарное состояние помещения

- удовлетворительное

- неудовлетворительное

- другое (указать)_______________________________________________

8.4. Потребность в проведении ремонта

- требуется косметический ремонт

- требуется капитальный ремонт

9. Потребность в улучшении жилищных условий

9.1. Состоит ли Ваша семья в реестре в соответствии с нормами действующего законодательства на улучшение жилищных условий?

да (с какого периода)_________________________________

нет (нет оснований, другое)____________________________

________________________________________________________

9.2. Обеспечена ли Ваша семья бесплатно, как семья, воспитывающая ребенка-инвалида, земельным участком для индивидуального жилищного строительства или личного подсобного хозяйства?

да (ИЖС, ЛПХ)

нет (причина)____________________________________________

9.3. Имеет ли Ваша семья в личной собственности транспорт?

да

нет

10. Потребность в трудоустройстве, прохождении профессиональной
подготовки, переподготовки, повышении квалификации

10.1. Существует ли у членов семьи потребность в трудоустройстве, прохождении профессиональной подготовки, переподготовки, повышении квалификации?

да

нет