Приложение N 7. Анкета поручителя (залогодателя) (физического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 7
к Перечню
документов для получения
субъектом малого (среднего) предпринимательства

Анкета
поручителя (залогодателя) (физического лица) за субъект малого
(среднего) предпринимательства - получателя финансовой
поддержки в виде выдачи микрозайма

Информация	Наименование
Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства

Общие сведения о поручителе (залогодателе):

ФИО ________________________________________________________________________

В случае если ФИО изменялись укажите прежние __________________________________

Дата рождения___________ Место рождения ______________________________________

Паспорт: N _________________, код подразделения, выдан __________________________

Кем выдан____________________________________________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое______________ ____________________ _____________________	Мобильный телефон: _________________ Адрес e-mail: __________________

Семейное положение (женат (замужем) холост (не замужем) разведен (а))

Общее количество детей и их возраст _____________________________________________

Количество и состав членов семьи, проживающих вместе с Вами, _____________________

____________________________________________________________________ _________

Лица, находящиеся на иждивении:

	ФИО	Степень родства	Возраст
1.
2.

Отношение к воинской обязанности: _____________________________________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено Специальность _________________

Дополнительно полученное образование_______________________________________

Где получено Специальность ________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)_____________________________________

Общий трудовой стаж:_____________ , стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты)________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование)_____________________________________

должность Стаж ________________________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________________

телефон _______________________________________________________________________

Направление деятельности ______________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности)___________________________________

срок осуществления деятельности ________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) ____________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______________

частное предпринимательство (вид деятельности) __________________________________

пенсия

прочие (укажите) ______________________________________________________________

не имею

супруг (супруга)

ФИО _________________________________________________________________________

В случае если ФИО изменялись укажите прежние __________________________________

Дата рождения Место рождения __________________________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания

Статус проживания	владелец	Арендатор	другое________________________________	Мобильный телефон: _________________ Адрес e-mail: __________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено Специальность ________________________________________________

Дополнительно полученное образование_______________________________________

Где получено Специальность ________________________________________________

Общий трудовой стаж:_______________ стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты)_________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.