Приложение N 7. Анкета поручителя (залогодателя) (физического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 7
к Перечню
документов для получения
субъектом малого (среднего) предпринимательства

Анкета
поручителя (залогодателя) (физического лица) за субъект малого
(среднего) предпринимательства - получателя финансовой
поддержки в виде выдачи микрозайма

Информация	Наименование
Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства

Общие сведения о поручителе (залогодателе):

ФИО ________________________________________________________________________

В случае если ФИО изменялись укажите прежние __________________________________

Дата рождения___________ Место рождения ______________________________________

Паспорт: N _________________, код подразделения, выдан __________________________

Кем выдан____________________________________________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое______________ ____________________ _____________________	Мобильный телефон: _________________ Адрес e-mail: __________________

Семейное положение (женат (замужем) холост (не замужем) разведен (а))

Общее количество детей и их возраст _____________________________________________

Количество и состав членов семьи, проживающих вместе с Вами, _____________________

____________________________________________________________________ _________

Лица, находящиеся на иждивении:

	ФИО	Степень родства	Возраст
1.
2.

Отношение к воинской обязанности: _____________________________________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено Специальность _________________

Дополнительно полученное образование_______________________________________

Где получено Специальность ________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)_____________________________________

Общий трудовой стаж:_____________ , стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты)________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование)_____________________________________

должность Стаж ________________________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________________

телефон _______________________________________________________________________

Направление деятельности ______________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности)___________________________________

срок осуществления деятельности ________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) ____________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______________

частное предпринимательство (вид деятельности) __________________________________

пенсия

прочие (укажите) ______________________________________________________________

не имею

супруг (супруга)

ФИО _________________________________________________________________________

В случае если ФИО изменялись укажите прежние __________________________________

Дата рождения Место рождения __________________________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое________________________________	Мобильный телефон: _________________ Адрес e-mail: __________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено Специальность ________________________________________________

Дополнительно полученное образование_______________________________________

Где получено Специальность ________________________________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)__________________________________________________________________

Общий трудовой стаж:_______________ стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты)_________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование)_____________________________________

должность Стаж ________________________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________________

телефон _______________________________________________________________________

Направление деятельности ______________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности)___________________________________

срок осуществления деятельности ________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) ____________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______________

частное предпринимательство (вид деятельности) __________________________________

пенсия

прочие (укажите) _______________________________________________________________

не имею

Сведения
о доходах, обязательствах и собственности поручителя (залогодателя)

Среднемесячный доход на СЕМЬЮ в целом за последние 6 месяцев с учетом дополнительных источников дохода: ____________________________________________, в т. ч. поручителя (залогодателя) _________________________________________________

Крупные расходы за последний год _______________________________________________

Сведения о действующих полученных Вами банковских кредитах и предоставленных поручительствах:

Наименование банка-кредитора	Сумма и валюта кредита	Заемщиком/ поручителем выступаете	Дата получения	Дата погашения	Количество пролонгаций	Обеспечение

Наличие собственности у Поручителя и ее описание:

квартира: доля в собственности ________ адрес ___________________________________

____________________________________________________________________ _________

общая площадь ______________________________________________________________

дом: доля в собственности _______адрес________________________________________

____________________________________________________________________ _________

общая площадь дома _________, общая площадь земельного участка _______________

садовый (дачный) участок: адрес________________________________________________

общая площадь_________________ дом (коттедж) на участке (общая площадь) _______

автомобиль: марка ___________________модель ___________________________________

год выпуска ____________ состояние ____________________________________________

приобретен (год) __________ покупная стоимость __________________________________

ценные бумаги (акции): _________________________________________________________

денежные средства на счетах, включая денежные средства у брокера ________________

доли в уставном капитале предприятий и организаций _______________________________

катер (яхта), снегоход, мотоцикл _________________________________________________

гараж (капитальный, металлический) _____________________________________________

прочее _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Прочая информация

Наличие водительского удостоверения (да, нет). Категория__________________________

Водительский стаж ____________________________________________________________

Последний автомобиль, которым Вы управляли: марка ______________ модель ________

год выпуска состояние на кого зарегистрирован ______

____________________________________________________________________ _________

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности (да, нет). Срок давности, статья Уголовного кодекса Российской Федерации _______________________________________

Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили (да, нет) ___________________________

Находитесь ли Вы под судом или следствием (да, нет) ______________________________

Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в банках (кредитных учреждениях) (да, нет)

____________________________________________________________________ _________

ФИО, возраст, адрес, контактный телефон ближайших родственников (укажите степень родства):

____________________________________________________________________ _________

Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы указать: __________________________

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") ___________ на предоставление данных в бюро кредитных историй.

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") _________ на запрос информации о моей кредитной истории в бюро кредитных историй.

Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверж