Приложение N 5. Опросный лист (для клиентов - юридических лиц)

Приложение N 5
к Перечню
документов для получения Микрозайма
субъектом малого (среднего) предпринимательства

Опросный лист
(для клиентов - юридических лиц)

Полное наименование юридического лица и ИНН
Укажите бенефициарных владельцев компании (т.е. физических лиц, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25 процентов в капитале) юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия данного лица) и основания отнесения их к данной категории лиц (размер участия в капитале компании в %)*
Действует ли организация в интересах выгодоприобретателя (в частности, имеет ли действующие агентские договоры, договоры поручения, комиссии и доверительного управления)?	q Да ** q Нет
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества, а также для погашения задолженности перед Фондом	q Выручка q Финансовая помощь q Взносы учредителей/участников q Займы/Кредиты q Иные источники_________________
Цели установления отношений с Фондом	q Получение микрозайма q Иное
Предполагаемый характер деловых отношений с Фондом	q Долгосрочный q Краткосрочный
Цели финансово-хозяйственной деятельности организации	q Получение прибыли q Некоммерческая, общественная деятельность q Благотворительная деятельность
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым организация планирует осуществлять с использованием средств микрозайма	q Договор купли продажи q Договор оказания услуг q Договор займа q Агентский договор, договор комиссии, договор поручительства q Иные ________________________________
Сведения об основных контрагентах, с которыми предполагается проведение операций с использованием средств микрозайма

* на каждое указанное в данном пункте физическое лицо необходимо заполнить анкету физического лица (часть 1) и удостоверить сведения подписью единоличного исполнительного органа и печатью организации

** При наличии выгодоприобретателя / действующего договора в Фонд должна быть представлена анкета соответствующего вида и надлежащим образом заверенная копия договора

____________________________________________________________________ __

"____" __________ 20___г.

Должность, фамилия, имя, отчество руководителя, подпись

М.П.