Приложение. Отрывной талон к направлению

Приложение
к направлению

Отрывной талон
к направлению N _______ от "___" _______ 20__ г. <*>,

выданному _________________________________________________________________

(Ф.И.О. инвалида (ребенка-инвалида))

государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области".

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС): __________

	Направление принято Поставщиком			Направление сдано инвалидом (доверенным лицом)
	(наименование Поставщика)			(фамилия, имя, отчество инвалида)
	"___" _________ 20__ г.
				(фамилия, имя, отчество доверенного лица, при наличии)
	(должность ответственного лица Поставщика, принявшего направление)			"___" ____________ 20__ г.
	(подпись и расшифровка)
	М.П.			(документ, удостоверяющий личность инвалида)
				серия _________ номер _________________
				дата выдачи ___________________________
				выдан _________________________________
				(наименование органа, выдавшего документ)
				(документ, удостоверяющий личность доверенного лица, при наличии)
				серия _______ номер ___________________
				дата выдачи ___________________________
				выдан _________________________________
				(наименование органа, выдавшего документ)
				(подпись и расшифровка)
	<*> Подлежит возврату Поставщиком в государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", выдавшее направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными контрактом, заключенным государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" с Поставщиком