Приложение N 7. Сертификат на приобретение технического средства реабилитации за счет средств бюджета Тульской области

Приложение N 7
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки по обеспечению
техническими средствами реабилитации
инвалидов (детей-инвалидов)

Бланк учреждения

Сертификат
на приобретение технического средства реабилитации
за счет средств бюджета Тульской области

N _______ от "___" _________ 20__ г. на сумму __________ рублей.

Выдан ____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. инвалида)

паспорт серия ___________ номер _________ выдан (кем, когда) ______________

____________________________________________________________________ ______,

для приобретения технического средства реабилитации на основании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _____ от "___" _______ 20__ г.

____________________________________________________________________ _______

(наименование технического средства)

Сертификат действителен до ________________________.

Руководитель учреждения _______________ _____________________ "___" ________ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

____________________________________________________________________ _______

Отрывной талон к сертификату N ______ от "___" ______________ 20__ г. на сумму ____________________ рублей, выданному государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" гражданину

_______________________________________________________________.

(Ф.И.О. инвалида)

М.П. учреждения

	Сертификат принят Поставщиком				Сертификат сдан инвалидом (лицом, представляющим его интересы)
	"__" ________________ 20___ г.				"__" ________________ 20___ г.
	(должность ответственного лица организации, принявшей сертификат)				(подпись инвалида либо лица, представляющего его интересы)
	(подпись)				(расшифровка подписи)
	(расшифровка подписи) М.П.				(реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы инвалида)

Примечание. Отрывной талон подлежит возврату в учреждение, выдавшее сертификат.