Приложение N 6. Направление на получение технических средств реабилитации

Приложение N 6
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки по обеспечению
техническими средствами реабилитации
инвалидов (детей-инвалидов)

Направление
на получение технических средств
реабилитации N ________ от "___" _______ 20__ г.

Гр. _______________________________________________________________________

(Ф.И.О. инвалида)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС): __________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (законного представителя): паспорт серия ___________, номер _____________, дата выдачи "____" ____________ _________ года выдан __________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа, выдавшего документ)

Поставщик _________________________________________________________________

(наименование организации - поставщика ТСР)

Юридический адрес Поставщика ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

для получения _____________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

Направление выдано на основании: __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду выдано

направление)

Направление действительно до "___" _____________ 20__ г.

Поставка технического средства реабилитации осуществляется Поставщиком по

месту жительства получателя.

Должность ответственного лица

государственного учреждения Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание.В случае поступления настоящего направления Поставщику посл выполнения обязательств по контракту, заключенному государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" с Поставщиком в полном объеме, Поставщик в обязательном порядке должен уведомить об этом государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" для решения вопроса об обеспечении техническими средствами реабилитации.